我国中老年群体首诊医疗机构选择行为及其影响因素

张瑞洁 李晶华 马天娇 张 莉 张 倩 李欣茹

吉林大学公共卫生学院，长春，130021

目前，由于卫生资源配置的不均衡，大医院人满为患，基层卫生资源利用效率低下，看病难、看病贵是我国医疗卫生服务体系的主要矛盾，实现基层首诊是解决该问题的有效途径。基层首诊对于实现患者分流就诊、提高卫生资源的利用效率、降低医疗费用具有重要意义，是分级诊疗制度实施的首要环节，是实现双向转诊和上下联动的基础[1-2]。中老年群体身体机能衰退、慢性病患病率较高，是卫生服务利用的主要群体。我国老龄化速度正在加快，65岁以上人口不断增加，社会医疗负担加剧[3]。实现中老年患者就诊的有效分流对于我国医疗卫生事业的可持续发展、促进分级诊疗制度的实施具有重要意义。本研究通过了解我国中老年群体首诊医疗机构选择行为，并基于安德森卫生服务利用模型分析其影响因素，为提高中老年患者基层首诊率，促进分级诊疗制度的实施和医疗卫生事业的可持续发展提供理论依据和可行性建议。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于2013年和2015年的中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)，该调查由北京大学中国经济研究中心组织实施，以2011年为基线调查，以45岁以上中老年群体为对象，采用PPS抽样方法(Probability Proportionate to Size Sampling)，涉及全国28个省，150个县、区级单位，450个村级单位，2013年和2015年受访者数量分别为18605人和21095人。调查内容包括：个人基本信息、健康状况、医疗和医保信息、个人收入、退休和养老保险等。研究对象限定为回答了“过去1个月，您最近一次去了哪种医疗机构就诊”且“这次看病是第一次就诊还是复诊”答案是“第一次就诊”的群体，剔除其他相关变量的缺失值，最终纳入样本量为3237人。

1.2 研究方法

1.2.1 因变量选择。本研究因变量是首诊医疗机构选择行为，是二分类变量，包括医院和基层。其中医院包括就诊机构为综合医院、专科医院和中医院的群体；基层包括就诊医疗机构为社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村诊所/私人诊所的群体。

1.2.2 自变量选择。根据安德森卫生服务利用行为模型， 卫生服务利用行为主要受倾向性特征、能力因素和需要因素的影响。本研究中倾向性因素包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况和居住地；能力因素包括个人月收入、社会医疗保险和商业医疗保险；需要因素包括有无慢性病、自评健康状况。

1.3 统计学方法

运用Stata 14.0进行统计分析。采用频数和百分比描述不同特征人群的首诊医疗机构选择行为，运用χ2检验对不同特征人群首诊医疗机构选择行为的差异进行比较分析，运用logistic回归分析影响首诊医疗机构选择行为的主要因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

3237名调查对象中，男性1381人(42.66%)，女性1856人(57.43%)；农村居民占大多数，为2708人，占样本总量的83.66%；已婚或同居的较多，占86.35%；受教育程度小学及以下的较多，占67.62%；月收入100元以下的较多，占67.32%；参加新农合、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和未参加社会医疗保险的居民分别为2415人(77.53%)、344人(11.04%)、136人(4.37%)和220人(7.06%)；79.36%的居民患有至少1种慢性病。

2.2 不同特征中老年群体首诊医疗机构选择行为分布状况

中老年居民首诊医疗机构选择基层的人数占样本总量的61.88%，选择医院的人数占38.12%。从不同特征人群首诊医疗机构选择行为分布来看，不同受教育程度、居住地、收入水平、社会医疗保险类型和慢性病状况的居民，其首诊医疗机构选择行为存在显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征人群首诊医疗机构选择行为分布现状

注：性别、年龄、婚姻、商业医疗保险和自评健康状况对首诊医疗机构选择行为不具有显著影响，未在表格中列出。

2.3 中老年群体首诊医疗机构选择行为影响因素分析

多因素分析结果显示，居住地、受教育程度、收入水平、社会医疗保险类型和慢性病状况是中老年群体首诊医疗机构选择行为的影响因素。具体而言，城市居民比农村居民首诊医疗机构选择医院的概率更高；受教育程度为初中、高中/中专、大专及以上者比小学及以下者首诊医疗机构选择医院的可能性均更大；月收入4000元以上者比月收入100元及以下者首诊医疗机构选择医院的可能性高出62.00%；参加新农合、有慢性病的群体比不参加社会医疗保险、没有慢性病的群体选择基层的可能性更大。见表2。

表2 中老年群体首诊医疗机构选择行为logistic回归分析

3 讨论

3.1 我国中老年群体基层首诊率有待提高

结果表明，我国中老年群体基层首诊率为61.88%，接近2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出的到2017年居民两周患病基层医疗机构就诊率达到70%的目标，但仍有待进一步提高。2009年新医改以来，基层医疗机构建设投入逐渐增加，增强基层医疗设备、技术水平、人才队伍建设，明确基层医疗卫生服务机构的功能定位，从而引导居民到基层就医初显成效，提高了居民对基层医疗机构的信任水平，提高了居民基层首诊率。此外，2012年将家庭医生签约服务制度纳入国家基本公共卫生服务内容以来，增强了基层医疗卫生机构对常见慢性病的管理，有利于提高居民对基层医疗服务团队的信任水平和满意度，从而提高基层首诊率。为进一步提高居民基层首诊率，缓解医院就诊压力，应了解中老年群体首诊倾向的主要影响因素，实现合理的患者分流就诊对分级诊疗制度的实施具有重要意义。

3.2 能力因素中医疗保险和收入影响中老年群体首诊医疗机构选择

从不同社会医疗保险类型首诊医疗机构选择行为的分布来看，参加城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险者首诊医疗机构选择医院的比例高于基层，logistic回归分析表明参加新农合的居民选择基层医疗机构的可能性比选择医院的可能性增加35.7%。陈思洁等对成都市居民首诊医疗机构选择的影响因素分析结果与本研究结果相似[4]。这与医疗保险报销政策紧密相关，通常参加新农合者在基层就诊起付线低，且可享受更高的报销比例，因此新农合参保者倾向于选择基层医疗机构作为首诊医疗机构，这也表明新农合对居民分流就诊起到了有效的引导作用。参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险者首诊机构更倾向于医院，这可能是由于其多居住在城市，医院密集度、可及性更高，具有更为完善和先进的医疗设备，以及较高的服务水平，而我国对于首诊医疗机构的选择没有明确规定，居民具有自主选择权。此外，城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险报销起付线略高，且基层医疗机构和医院报销比例差距较小，基层首诊驱动力不足，因此他们更倾向于选择医院作为首诊医疗机构[5]。为了发挥医疗保险对居民就医行为的引导作用，应实现城镇居民医疗保险和新农合的整合，实现城乡医保统筹，降低基层门诊报销起付线，提高基层门诊报销比例，提高医院门诊转诊患者的报销比例，形成基层和医院报销政策的差异化，同时提高基层医疗服务质量，以吸引居民到基层就医。

结果表明，与月收入100元以下的群体相比，月收入4000元以上的群体更倾向于医院首诊。苗春霞等的研究表明月收入3000元以上居民更倾向于选择医院作为首诊医疗机构，与本研究结果相似[6]。这是因为高收入者具有较高的支付能力，以追求高质量的医疗服务为主，对基层医疗机构和医院差异化的报销比例不敏感，倾向于选择软件和硬件基础较好的医院作为首诊医疗机构。应增强基层卫生服务能力，从而提高居民对基层医疗服务的信任水平，满足高收入者多样化的卫生服务需求。

3.3 需要因素中慢性病状况影响中老年群体首诊医疗机构选择

结果表明，有慢性病的居民更倾向于选择医院作为首诊医疗机构，这与邓明的研究不一致，邓明等认为北京市朝阳区慢性病患者社区首诊意愿高于未患慢性病的居民，与庞明樊等对中老年慢性病患者就诊倾向的研究结果一致[7-8]。这可能是由于慢性病患者就医需要进行必要的辅助检查，北京市基层医疗机构卫生服务能力、医疗设备整体上高于全国平均水平，有利于引导慢性病患者基层首诊。此外，本研究的对象为中老年群体，慢性病或并发症对其身体健康危害更为严重，有些基层医疗机构药品配备不全，因此使得中老年慢性病患者首诊医疗机构更有可能选择医院[8]。由于慢性病具有病程长、久治不愈、需要长期服药的特点，更适合基层首诊。基层医疗机构应加强慢性病规范管理，增强慢性病诊治水平，同时发挥家庭医生的作用，实行医疗保险对慢性病患者的倾斜政策，引导慢性病患者到基层就医。

3.4 倾向特征中受教育程度和居住地影响中老年群体首诊医疗机构选择

结果表明，受教育程度越高的居民越倾向于医院首诊，与吴焕等的研究结果相似[9]。一方面可能是因为受教育程度高的群体通常收入水平更高，具有较高的社会经济地位和健康意识，更加注重医疗服务质量和服务机构环境，而医院能够满足这种要求；另一方面，受教育程度高的中老年群体多拥有城镇职工医疗保险，更倾向于医院首诊。结果也表明，城市居民首诊医疗机构更倾向于医院，这与李寒寒等的研究结果一致[10]。这是由于我国城乡医疗资源配置存在差异，城市地区医院的密集度更高，可及性更强，而医院医疗服务水平、卫生资源配置均优于基层医疗机构，城市居民更倾向于医院首诊。因此，建立基层医疗机构和医院的合作机制，引导优质资源下沉，增加基层医务人员到省级医院进修和培训的机会，建立有效的双向转诊机制，有利于提高城市居民基层首诊率。