签约家庭医生对天津市居民医联体认知的影响

张玲玲 孙华君 梁黎明 陈 欣 杜 汋

天津医科大学公共卫生学院，天津，300070

目前居民健康需求日益多样化与医疗卫生资源配置不合理之间存在的矛盾突出[1]，许多患有多发病及常见病的居民会选择前往大医院就诊，导致大医院长期人满为患。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。医联体是推进分级诊疗制度落地的有效载体，通过推进医联体建设和发展，大医院与基层医疗卫生机构间建立双向转诊制度，促使居民有序就医[2]。家庭医生和居民分别作为基层医疗卫生服务的提供者和需求者，是顺利推行基层首诊、双向转诊有序就医模式的主要参与者。居民对医联体的知晓程度影响着分级诊疗制度的实施，已建立的医患关系中，家庭医生作为第一个与居民接触的关键人物，是否会对居民医联体认知情况产生影响。本研究通过调查天津市居民对医联体的认知情况并探讨其与家庭医生签约情况的关系，为顺利开展医联体建设，逐步实现分级诊疗模式提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

从天津市32个医联体中抽取5个医联体(每个医联体调查1家牵头医院与1家社区卫生服务中心，共10家医疗卫生机构)，由于天津市医联体模式不属于三级医院+二级医院+社区医院(业内称“3+2+1”)，而是三级医院+社区医院(业内称“3+1”)或二级医院+社区医院(业内称“2+1”)的组成模式，因此，调查时选取的牵头医院有三级医院也有二级医院，且只有两个层级的医院，这符合天津市医联体组成模式。每个区选取1家社区卫生服务中心。选取原则为，选取与牵头医院签约最早的一家社区卫生服务中心。

采用方便抽样，选取当日前来就诊的居民作为调查对象进行问卷调查。共发放问卷546份，回收问卷546份，其中医院发放问卷277份，社区卫生服务中心发放问卷269份。有效问卷495份，有效率为90.7%。经信度检验，Cronbach's alpha=0.836，问卷信度可以接受。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法。通过查阅文献资料采用自编调查问卷收集资料，具体内容包括：①居民的基本情况：性别、年龄、受教育程度、是否参保、是否患慢性病、是否签约家庭医生等；②居民对医联体的认知情况：是否知道医联体、通过何种渠道知道医联体等；③居民的双向转诊经历：是否有过从基层医疗卫生机构上转至医联体上级医院的经历、是否有过从医联体上级医院下转至基层医疗卫生机构的经历、对上转或下转经历的满意度(采用10级评分法，从1-10表示满意程度越来越高)等。

1.2.2 倾向值匹配法(Propensity Score Matching，PSM)。PSM方法最早由Rosenbaum & Rubin提出[3]，通过倾向值来模拟随机实验过程，以消除混杂因素导致的选择性偏误。本研究找到一组与签约居民特征相似的未签约居民进行医联体认知情况的比较，因此两组样本的认知差异可以解释为签约家庭医生的贡献。

变量设置：在文献研究的基础上，为探讨签约家庭医生对居民医联体认知的影响，本文主要选取变量及赋值如下，见表1。

表1 变量定义及赋值

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，双人平行录入调查数据；采用Stata 12.0统计软件进行统计分析。利用logistic回归计算倾向得分，选取1∶1最近邻匹配法，caliper=0.02为匹配容差，均衡性检验采用t检验；非正态分布的计量资料采用[Md(P25,P75)]表示，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调查居民中，男184例(37.2%)，女311例(62.8%)；平均年龄为50岁，25岁及以下者45例(8.2%)，26-50岁者231例(42.3%)，51-75岁者233例(42.7%)，76岁及以上者37例(6.8%)；受教育程度初中及以下者176例(35.6%)，高中及专科者176例(35.6%)，本科及以上者143例(28.9%)；未参保者26例(5.3%)，已参保者469例(94.7%)；慢性病患者209例(42.2%)，未患慢性病者286例(57.8%)；已签约家庭医生者202例(40.8%)，未签约家庭医生者293例(59.2%)。

2.2 居民对医联体认知及双向转诊的情况

136例(27.5%)居民表示知晓医联体，359例(72.5%)居民表示未曾听说过医联体；其中91例(66.9%)居民通过医院或社区卫生机构的医务人员而得知医联体，23例(16.9%)居民通过报纸、广播、电视知道医联体，22例(16.2%)通过他人听说医联体；107例(21.6%)居民有过经基层医疗机构上转至上级医联体医院的经历，89例(18.0%)居民有过经上级医院下转至医联体基层医疗机构的经历，且其满意度水平较高，按10级评分平均为[8(6，10)]分，但是其中57例有过上转或下转经历的居民不知道医联体，占未曾听说过医联体居民的15.9%。

2.3 居民签约家庭医生的影响因素分析及其对医联体认知的影响

2.3.1 居民签约家庭医生的影响因素分析。在进行PSM匹配前，需要使用logistic模型估计影响居民签约家庭医生的因素，以计算得出预测概率作为倾向值(PS)。居民的年龄、下转经历是影响居民签约家庭医生的因素(P<0.05)。性别、受教育程度、是否患慢性病、是否参保、上转经历与是否签约家庭医生之间不存在显著相关性(P>0.05)。见表2。

表2 影响居民签约家庭医生的logistic模型估计结果

2.3.2 匹配效果检验。由表3 可知，样本匹配前，变量特征(年龄、受教育程度、是否患慢性病、上转经历、下转经历)在签约组和未签约组之间存在显著性差异，如果直接比较这两组样本的医联体认知差异，所得到的结果必然是有偏的。相比之下，完成匹配后，两组样本特征变量的标准偏差明显都有较大程度的减少，则说明各特征变量的均值水平已经非常接近，样本间的特征差异得以明显消除，匹配效果较好(P>0.05)。

表3 样本匹配前后特征变量变化情况

注：*匹配前是指未进行倾向得分匹配前的样本，匹配后是指完成倾向得分匹配后的样本。

2.3.3 是否签约家庭医生与居民医联体认知的χ2检验。由表4可知，签约家庭医生的居民有59例(40.7%)知晓医联体，未签约家庭医生的居民有31例(21.4%)知晓医联体。签约居民相较于未签约居民，知晓医联体的比例更高。是否签约家庭医生影响居民对医联体的认知情况(P<0.05)。

表4 是否签约家庭医生对居民医联体认知的χ2检验 n(%)

3 讨论

3.1 居民医联体认知程度不高

本研究结果显示，仅27.5%的被调查居民表示知晓医联体模式。由此可知，天津市居民对医联体的认知情况不佳。政策的执行会由于目标人群的支持度不够而导致无法实现理想效果。由于缺乏科学的指导，居民对医联体的低认知程度影响了医联体模式的有效执行，从而阻碍有序就医及社区首诊的实行，导致分级诊疗效果不显著[4]。

居民医联体认知程度不高不仅是宣传力度不够，还体现在居民不能正确认识医联体，没有感受到医联体下医疗资源共享带来的便利，导致医联体尚未深入人心。调查过程中发现，上午到社区卫生服务中心拿药的患者居多， 8点左右取药患者已排成长队。患者表示“来的早了能拿到药，来晚了就没有了，需要早早地等着”。 目前，社区卫生服务中心的药品供给仍有限，患者未切实感受到医联体带来的的便利。

同时，双向转诊实施主体功能定位不明确。医联体内部向上与向下转诊服务缺乏明确的转诊标准，上级与下级医疗机构开展转诊服务仅依据医务人员的主观判断和工作经验[5]。本次调查结果显示，15.9%有过上转经历的居民尚未听说过医联体。已参与到医联体建设中的患者对医联体工作的开展并无任何感知，患者并不清楚各级医疗机构的功能定位，无法明确如何选择适宜的医疗机构就医。

另外，基层医疗卫生机构能力水平有较大发展空间。医联体模式下牵头医院帮扶基层医疗卫生机构建设，短期内的资源下沉不仅加大上级医疗机构的成本，也无法实现基层医疗卫生机构能力的可持续性提升，帮扶效果不显著。建立医联体是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，在基层医院解决常见病的问题，但是由于基层医疗机构能力相对薄弱，居民对基层医疗机构能力缺乏信任，习惯性地有病就到大医院就医[6]，无法从根本上解决看病难的问题，患者对医联体模式的切身感受与其认知程度不高息息相关。

3.2 签约家庭医生是影响居民医联体认知情况的重要因素

本研究显示，控制性别、年龄、受教育程度、患慢性病情况、是否参保及转诊经历因素后，家庭医生签约是影响居民医联体认知情况的因素。40.7%签约家庭医生的居民知晓医联体，21.4%未签约家庭医生的居民知晓医联体，签约家庭医生居民较未签约者知晓医联体比例更高。居民作为实行基层首诊、双向转诊的主体，其对医联体的知晓情况决定着他们如何选择就诊机构，患者对医联体的了解程度影响其基层首诊意愿[7]，在知晓医联体的情况下，逐渐认识医联体带给其就医过程的便捷性，有助于推动对医联体内各级医院与基层医疗卫生机构医疗资源的利用。

家庭医生及其团队担任着居民健康守门人的角色[8]，为签约居民提供基层首诊，并与医联体综合医院进行有效的信息交流与信息记录，建立有效的联动机制；除了为居民提供基本医疗卫生服务外，家庭医生还担任着健康教育的角色，对加强居民医联体知晓程度起着重要作用，引导居民形成医联体内基层首诊、双向转诊有序就医的思维模式，管理居民与家庭医生签约团队签约后的就诊行为，逐步过渡到基层首诊、通过家庭医生转诊的分级诊疗模式中[9]。

家庭医生存在数量不足、质量不高等问题。另外，家庭医生签约制度实施初期注重签约率而忽略服务质量[10]，存在“签而不约“现象，使家庭医生签约服务内容落实不到位[11]，导致居民对家庭医生的信任感和认可度较低。今后，应注重家庭医生签约服务内涵建设，消除签约流于形式的现象，提高居民在基层医疗卫生机构的就医体验，促使居民配合家庭医生工作，从而推动家庭医生更好地完成基本医疗和基本公共卫生双重服务责任，充分体现家庭医生在基层医疗卫生机构及保障居民健康水平的重要作用。

为逐步实现分级诊疗就医新格局，提高家庭医生对居民医联体认知的健康教育工作是必不可少的，应当将家庭医生签约服务工作重点落实到服务质量上；同时，应当注重提高医联体模式给患者带来的就医感受，使居民认识到医联体模式为就医带来的便利，从而引导居民合理就医；另外，应当依托医联体加强基层医疗卫生服务能力建设[12]，积极发挥基层医疗卫生机构的网底作用，为居民提供优质、高效、便捷的基本医疗卫生服务，促使居民转变就医观念，引导其主动选择基层首诊。

4 本研究的局限性

需要指出的是，本研究存在一定的局限性。医联体牵头医院为三级或二级医院，每日患者就诊人数相较于社区卫生服务中心的就诊人数较多，但是由于三级医院或二级医院有较多慕名而来的外地就医患者，这些患者不纳入本研究的调查对象，本研究在每个机构均抽取同样数量的患者，相较于社区卫生服务中心而言，牵头医院调查的样本量较少，这可能会对本研究的结果产生一定影响。