基于政策工具视角的我国麻醉医疗服务政策分析

周明华 谭 红 赵大仁

1泸州市人民医院重点工作推进办公室，泸州，646000；2西南医科大学附属口腔医院牙周粘膜病科，泸州，646000；3四川省骨科医院医务处，成都，610041

自1989年麻醉科被确定为临床二级学科以来，我国麻醉学科发展迅速[1]，手术麻醉医疗质量和安全管理得到了完善和规范。长期以来，麻醉医师数量总体上缺乏，麻醉医疗服务的服务范围较窄，已经无法满足人民群众日益增长的健康需求。为深化医疗卫生领域的供给侧结构性改革，扩大麻醉医疗服务领域和服务范围，创新推广镇痛服务等新措施，2018年8月，国家卫生健康委员会等7部委联合发布了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2018〕21号)。这份文件的意义在于，自1989年麻醉学科单列后，首次为麻醉学科建设提供了具体指导意见。随着人们疼痛管理、无痛分娩等需求的不断增长，对麻醉医疗服务政策进行分析具有较强的现实意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

在国家卫生健康委员会官网上检索相关政策文本，检索词为“麻醉医疗服务”、“麻醉”、“麻醉科”、“无痛医疗”，检索时间为2009-2019年10月31日，通过筛选、阅读，排除相关度不明显文件、政策文本不全文件和无政策文本文件，共计纳入政策文本8项。

1.2 研究方法

采用政策工具分析法进行研究。政策工具是公共部门或社会组织达成一定的政策目标而采取的手段和方式的总称[2]。在确定政策目标后，选择合适、有效的政策工具尤为重要，各类型政策工具的组合使用能够反映出政策结构的整体性，也能够体现政策制定者的价值取向。我国医疗卫生领域最主要的问题是解决医疗资源不足与日益增长的医疗服务需求之间的供需矛盾，本文选取Rothwell和Zegveld的研究分析框架[3]，将政策工具分为供给型、需求型和环境型3种。供给型政策工具指对麻醉医疗服务直接起促进作用的政策，通过行政管理部门直接提供人才、资金、信息等措施，从而直接推动麻醉医疗服务的发展，主要表现为推动力。需求型政策工具指行政管理部门通过多种措施开拓麻醉医疗服务的市场需求，降低麻醉医疗服务发展过程中的阻碍因素，降低管理风险，拉动麻醉医疗服务发展的政策，主要表现为拉动力。环境型政策工具指行政管理部门通过改善麻醉医疗服务外部环境因素，营造一种良好的社会氛围，创造良好的平台或空间，间接促进麻醉医疗服务的发展的政策，主要表现为间接影响作用。对每一条政策内容进行编码，利用内容量化分析法对政策文本进行分析[4]。见表1。

表1 麻醉医疗服务政策工具分类

2 结果

2.1 政策的演变发展情况

麻醉医疗服务涉及到麻醉术前术后访视、麻醉医疗安全、麻醉人才队伍建设等内容，按照麻醉医疗服务不同时间段的不同特点，大致以2017年为分界点，分为2017年以前的萌芽阶段和以后的发展阶段。

自从1989年麻醉学科独立以后，我国麻醉学科得到了飞速发展，麻醉学科的任务从保证患者接受无痛和安全的手术治疗逐渐转向手术风险评估、麻醉前准备和访视、麻醉后恢复、疼痛治疗和手术室外的麻醉与镇痛等方面。2009-2016年期间为麻醉政策的萌芽期，这段时期麻醉医疗服务主要是手术麻醉。2009年，原卫生部《关于印发〈2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案〉的通知》(卫医管发〔2009〕38号)提出要加强手术和麻醉医疗安全管理。2010年，原卫生部《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》(卫医政发〔2010〕11号)和原卫生部办公厅《关于印发〈手术安全核查制度〉的通知》(卫办医政发〔2010〕41号)保障了麻醉记录完整和规范。2017年开始，麻醉医疗服务进入了发展阶段，《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》(国卫办医函〔2017〕1191号)提出了开设麻醉科门诊、拓展麻醉服务内容。2018年，《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)提出要提升麻醉科等薄弱专科能力建设；《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2018〕21号)将麻醉医疗服务独立成为一个政策，开始为推进人才队伍培养、拓展服务领域、提高医务人员积极性方面作全面的规划。此后，麻醉医疗服务政策开始出现，2018年10月，《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案(2018-2020年)的通知》(国卫医发〔2018〕37号)中提出进一步加强麻醉科建设，在保障手术麻醉的基础上积极开展手术室外的麻醉与镇痛；11月，《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕1009号)制定了分娩镇痛技术操作规范和管理规范，在具备产科和麻醉科的二级以上医院开展分娩镇痛试点，增强医疗服务舒适化程度。麻醉医疗服务的重要性不断提高、服务领域不断得到拓展。

2.2 政策工具使用情况

3种政策工具的使用情况为环境型政策工具占65.98%，供给型政策工具占21.65%，需求型政策工具占12.37%。从政策工具的内部构成来看，环境型政策工具侧重于技术标准(19.59%)，主要内容为手术麻醉的操作规范和麻醉记录要求；其余政策工具占比分别为法规管制占12.37%、目标规划占11.34%、策略性措施占9.28%、绩效激励占7.22%、政策宣传占4.12%、医保支持占2.06%。供给型政策工具侧重人才培养(10.31%)，这与当前麻醉医师缺乏相关；基础设施建设和公共服务占比皆为4.12%，信息支持占比2.06%和资金投入占比1.03%。需求型政策工具侧重岗位设置(10.31%)，麻醉医疗服务需要通过岗位设置来建设麻醉服务体系；价格引导占比2.06%，没有涉及到政府采购和示范项目。

2.3 政策中的利益相关者情况

从利益相关者角度来看，麻醉医疗服务涉及行政管理部门(包括卫生健康部门、医疗保障部门、财政部门和教育部门等)、医疗机构、医务人员和患者4个方面，因此应该从利益相关者维度对麻醉医疗服务政策进行分析。

利益相关者中，与医疗机构相关的政策占62.89%，是麻醉医疗服务政策的主体，政策的主要内容是加强手术麻醉和麻醉记录的书写，规范麻醉工作程序；麻醉医疗服务从手术麻醉扩展到日间手术麻醉、发展无痛技术等疼痛管理、建设麻醉科门诊和分娩镇痛服务团队。与行政管理部门相关的政策占20.62%，政策的主要内容为卫生健康部门要加大对麻醉临床专科建设的投入力度、推动省市麻醉质控中心建设，教育部门要稳定招生规模、增加麻醉医师数量，医疗保障部门要做好麻醉医疗服务价格调整。与医务人员和患者相关的政策仅占10.31%和6.19%，政策的主要内容分别为绩效考核向麻醉科医务人员倾斜、增设麻醉科护士和技师等辅助岗位、保证患者基本医疗费用负担不增加、加强麻醉健康宣教营造良好社会氛围、改善医疗服务中的患者感受。从总体上讲，麻醉医疗服务政策在发展阶段，医疗机构需要承担主体地位的工作，通过拓展麻醉医疗服务的业务范围，在现有手术麻醉的基础上发展无痛技术，改善疼痛患者的生存质量，提升患者的就医体验。

3 讨论

3.1 政策工具使用过多与不足共存，需合理运用政策工具

将麻醉医疗服务政策独立成为一个方面的政策，起到了明显的引领作用，相关配套政策开始出现，拓展了麻醉服务领域等内容。政策被认为是医疗事业迅猛发展的推进器[5]，而政策工具的合理运用更能使政策达到预期的目标。在发展阶段，需求型政策工具稍显不足，仅在岗位设置和价格引导方面提出了具体要求，这可能与当前麻醉医疗服务主要还是手术麻醉，发展日间手术麻醉和无痛技术示范项目等还需要时间。环境型政策工具使用较多，主要原因可能是在发展阶段需要营造一个良好的政策氛围，既要稳定目标规划的内容，还要相关的配套政策支持。供给型政策工具中强调人才培养，这说明当前麻醉医疗服务开展不足的主要原因是麻醉医师不足，每万人口麻醉医师数量缺乏，因此教育部门要加强麻醉人才的培养，满足麻醉服务需求不断增长的要求。顶层政策应注重全局视角，保证政策宏观性，发挥主导和引领作用[6]，发展麻醉医疗服务，一方面需要增加优质医疗资源的供给，另一方面通过资源整合提高服务效率，短期来看大量增加麻醉医师不现实，因此可以通过医联体、对口支援等方式促进基层医疗机构开设麻醉科门诊，加强麻醉医疗服务供给。根据生命周期理论，政策创新的前期需要较为完善的基础设施、充足的人力资源保证、充裕的财政资金投入、灵活的金融支持政策等[7]，因此在麻醉医疗服务发展阶段，还需加强政策工具的使用，加强资金投入和基础设施建设。

3.2 政策工具内容不合理，需完善相关政策内容

从政策内容来看，需求型政策工具中仅涉及了需要开设的岗位等内容，没有涉及无痛分娩、术后镇痛、疼痛管理等麻醉服务相关需求。需求型政策工具有助于降低麻醉医疗服务发展过程中的不确定性[8]，拉动麻醉服务的发展，目前处于使用不足状态。供给型政策工具重点强调人才培养，信息支持、公共服务和基础设施建设方面的政策较少，这可能是政策着力解决麻醉医师不足问题，而麻醉服务领域的业务拓展和麻醉相关设施设备的建设也是必须要配备的。环境型政策工具中，重点在目标规划和技术标准方面，政策宣传和医保支持方面较少，这可能是在发展阶段要解决人才不足问题，需要设定目标后才能由相关部门去落实，而政策宣传需要配合具体的麻醉服务项目才更有效果。因此，要加强和完善麻醉医疗服务政策内容，重点加强人才培养、基础设施设备建设和政策宣传，完善麻醉医疗服务业务所需的人财物配备，加强住院医师规范化培训[9]，探索以患者为中心，麻醉医生为主导，多学科合作的围术期团队医学新模式[10]。可组织宣传实施效果良好的示范项目[11]，将麻醉医疗服务中的无痛观念、无痛技术等通过多种形式进行宣传，逐渐转变人民群众的就医观念。

3.3 利益相关者之间政策分布不均衡，需平衡多方的利益需求

麻醉医疗服务政策在利益相关者之间的分布并不均衡，涉及医疗机构和行政管理部门的政策占比较多，涉及医务人员和患者的政策占比较少。究其原因，当前麻醉医疗服务主要是要求医疗机构按照一定的标准配备相应的麻醉医师和开展相应的麻醉医疗服务，行政管理部门为麻醉人才培养和医疗机构麻醉医疗服务的发展提供各种支持条件，因医疗信息的不对称性，患者一般会被动地接受麻醉医疗服务，缺乏主动寻求麻醉医疗服务的意识。行政管理部门需要拓展麻醉医疗服务范围，缩小需求与供给之间的巨大矛盾，但是人才培养和资金投入等涉及到不同部门，可能会导致多部门利益不协调。医疗机构需提升麻醉医疗服务能力，但是存在资金和人才不足等困难，可能会导致业务供给不足。医务人员需要体现劳动技术价值，也可能会存在服务不规范等现象。患者既要获得良好的医疗服务，又希望医疗费用更加便宜，可能会导致价格调整和服务选择之间的不平衡性。不同利益主体的立场和倾向是促进或阻碍政策推行的重要影响因素[12]，因此，要注意平衡利益相关者之间的利益需求[13]，形成行政管理部门主导推进、医疗机构拓展服务、医务人员主动参与、患者支持的合力，推动麻醉医疗服务政策的发展。