三位点起搏与传统心脏再同步化治疗慢性心力衰竭有效性和安全性的Meta分析

胡威，杨峰彪，苏芳菊，蔡晓庆，张卫泽,,3

心脏再同步化治疗是目前公认的治疗中重度心力衰竭患者最有效的治疗手段[1]，可以改善心功能、延缓心衰进展、降低发病率和死亡率[2]。然而，临床研究却发现约30%左右的患者对传统心脏再同步化治疗（CRT）无反应。主要原因可能与左室起搏位点不佳、心肌疤痕和心室不同步协调运动等有关[1,2]。随着医学的不断革新，人们对CRT的认知逐渐加深，近年来提出了多位点起搏，在传统CRT的基础上，额外增加一个左心室（LV）导联或右心室（RV）导联，即可形成双心室三位点起搏，一些临床研究已证实三位点心脏再同步化治疗慢性心力衰竭（CHF）方面优于传统CRT。本文就三位点起搏（Tri-V）与传统CRT治疗CHF安全性和有效性进行评价，以期找出最佳的治疗方案，为CHF患者的器械治疗提供决策依据。

1 资料和方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 有关三位点起搏和传统CRT治疗CHF的临床试验。

1.1.2 研究对象 CHF患者，纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）≤35%，QRS时限（QRSd）≥120 ms。

流水施工具备可充分提高劳动生产率，相应可以减少工人人数和临时设施数量，从而可以节约投资，降低成本；同时专业化施工，有助于保证工程质量的优点，具有很大的意义。

1.1.3 干预措施 所有纳入试验组的研究者为Tri-V组，即采用三位点起搏方式治疗。

1.1.4 对照措施 所有纳入对照组的研究者为CRT组，即采用传统心脏再同步化方式治疗。

2.1 文献筛选流程 根据指定的检索策略检索相关文献，共检索到121篇文献，其中Pubmed有24篇，The Cochrane Library有14篇，EmBase有35篇，Web of Science有46篇，CNKI有1篇，WanFang Data有0篇和CBM有1篇。排除重复文献16篇，阅读文献标题和摘要，纳入可能的相关文献共15篇，经阅读全文，共有10篇研究被排除；最终纳入5项研究进行系统评价，文献筛选流程及结果见图1。

1.5 统计分析 根据Cochrane系统评价手册，采用 RevMan 5.2软件[5]进行Meta分析。计数资料用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用均数差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值及95%可信区间（CI）[6]纳入研究结果间的异质性采用I2进行评估分析。根据分析结果，当P≤0.1或I2≥50%时，认为各研究间异质性检验差异有统计学意义，采用随机效应模型进行分析；当P＞0.1且I2＜50%时，认为各研究间异质性检验差异无统计学意义，则采用固定效应模型进行分析。

手机响了，一个陌生的号码。接了。对方说，我是高文鹏。我哦了一句，从床上坐起来，我说久闻高厂长大名，半夜来电，找我有事么？高文鹏说，刚从景花厂的同事那儿出来，本想赶回关内的，没车了，忽然就想找你聊聊，方便吗？我说就我们俩？我想两个素不相识的人，能聊什么呢。高文鹏说，就我们俩，闲聊。

1.2 文献检索 计算机检索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data和CBM数据库，搜集Tri-V和传统CRT手术治疗CHF的相关临床研究，检索时限均为建库截至 2018 年5月31日。此外，手工检索相关会议论文集，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索词包括：心力衰竭、心脏再同步化治疗、双心室起搏、三位点起搏；英文检索词包括：Heart Failure、Heart Decompensation、Cardiac Failure、Cardiac Incompetence、Cardial Decompensation、Myocardial Failure、triple-site ventricular pacing、triple-site pacing、Cardiac Resynchronization Therapy及Biventricular Pacing。以Pubmed为例，其检索策略见框1。

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框1 PubMed检索策略

“食品质量安全管理”是一门多学科融合的课程，涉及到食品科学、社会学和管理学等，课程的学习要求很强的实践性[3]。大量的课程教学实践证明，单一的理论知识灌输教学法很难达到理想的教学效果，无法满足社会和企业对新型人才的需求。因此，在传统的教学方法教学的基础上，根据不同的教学内容选择不同的教学方式或者新的教学方法。在该课程的教学过程中，采用多元化教学形式，改进教学方法，提高教学效果。

2.3.3 左室舒张末容积 4项研究[7-9,11]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的LVEDV比较，共纳入194例，Tri-V组97例，CRT组97例。各组间异质性差异无统计学意义（P=0.67，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的LVEDV与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=-14.06，95%CI：-38.83～10.71，P=0.27）（图4）。

1.1.5 结局指标 ①LVEF，②左室收缩末容积（LVESV），③左室舒张末容积（LVEDV），④QRS波时限，⑤6分钟步行试验，⑥明尼苏答生活质量评分，⑦最大摄氧量，⑧心室内延迟时间，⑨术中透视时间，⑩手术时间。

2 结果

利用Eviews8.0软件，对2010年8月13日至2018年4月12日1421个交易日的对数收益率时间序列进行GARCH建模，得到如下结果(表4)：

框1 PubMed检索策略

2.2 纳入研究基本特征和偏倚风险评价结果 纳入的5个研究[7-11]共包括CHF患者197例。纳入人群的种族不限，随访时间在3～12月之间。纳入的5个研究整体质量较高（包括4个RCT），其中3个为7分，2个为6分。纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

2.3 Meta分析结果

王杰（1991-10），男，汉，籍贯：临海，职称：二级教师，本科。研究方向：机械，工作单位：临海市中等职业技术学校。

2.3.1 左心室射血分数 5项研究[7-11]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的LVEF比较，共纳入274例，Tri-V组137例，CRT组137例。各组间异质性差异有统计学意义（P=0.07，I2=54%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，Tri-V组的LVEF与CRT组相比，差异有统计学意义（MD=5.84，95%CI：2.43～9.24，P=0.0008）（图2）。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名研究者独立筛选文献和提取资料，若遇分歧，则共同商讨解决或求助第三方。文献提取内容主要包括：①一般情况：作者、发表年份、国家等；②干预措施：三位点起搏治疗、心脏再同步化治疗等；③结局指标：左心室射血分数、左室收缩末容积、左室舒张末容积、QRS波时限、6分钟步行试验、明尼苏答生活质量评分、最大摄氧量、心室内延迟时间、术中透视时间及手术时间。

2.3.2 左室收缩末容积 4项研究[7-9,11]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的LVESV比较，共纳入194例，Tri-V组97例，CRT组97例。各组间异质性差异无统计学意义（P=0.50，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的LVESV与CRT组相比，差异有统计学意义（MD=-24.67，95%CI：-45.19～-4.16，P=0.02）（图3）。

1.1.6 排除标准 ①重复发表，②非原始研究，③研究缺乏相关结局指标，④动物实验，⑤摘要，⑥无法获取原文数据或数据不全，⑦存在其他无法比较的混杂因素。

新常态下，云南省内主要行业开工率存在不足，2017年上半年随着经济形势回暖和一系列政策效应的释放，全省主要用电行业复产增产势头良好，主要行业开工率持续上扬，上半年全省主要用电行业平均开工率51.7%，同比增长7.7%。全面提高枯水期电价的情况下，对电价敏感的大用户开工率会受到影响。特殊经济形势下，可以仅对煤电机组进行补偿，以解决煤电机组开机意愿不足的问题。

1.4 文献质量评估 对所纳入文献的方法学质量进行评估，其中随机临床对照（RCT）采用Cochrane Handbook Version 5.2.0的质量评价[3]标准，包括：随机方法、隐蔽分组、盲法、结局指标完整性、选择性报告结果及其他偏倚。病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）量表[4]进行评价，包括：病例与对照组选择方法、病例组与对照组可比性、接触暴露评估方法；满分9分，1～4分为低质量，5～9分为高质量。文献的质量评价由两位研究者独立完成，若遇分歧，则与第三方共同商讨解决。

2.3.4 QRS波时限 3项研究[8-10]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的QRSd比较，共纳入160例，Tri-V组80例，CRT组80例。各组间异质性差异有统计学意义（P=0.0001，I2=89%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的QRSd与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=-12.70，95%CI：-39.10～13.70，P=0.35）（图5）。

2.3.5 6分钟步行试验 4项研究[7-9,11]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的6MWT比较，共纳入194例，Tri-V组97例，CRT组97例。各组间异质性差异有统计学意义（P=0.10，I2=52%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的6MWT与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=14.16，95%CI：-25.90～54.23，P=0.49）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

图2 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后 LVEF比较的Meta分析

图3 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后LVESV比较的Meta分析

图4 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后LVEDV比较的Meta分析

图5 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后QRSd比较的Meta分析

图6 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后 6MWT 比较的Meta分析

2.3.6 明尼苏答生活质量评分 3项研究[7,8,11]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的 QOL评分比较，共纳入140例，Tri-V组70例，CRT组70例。各组间异质性差异无统计学意义（P=0.67，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的 QOL评分与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=-4.95，95%CI：-11.96～2.05，P=0.17）（图7）。

图7 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后QOL评分比较的Meta分析

2.3.7 最大摄氧量 2项研究[9,11]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的VO2max比较，共纳入128例，Tri-V组64例，CRT组64例。各组间异质性差异无统计学意义（P=0.55，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的VO2max与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=0.65，95%CI：-0.58～1.88，P=0.30）（图8）。

图8 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后VO2max比较的Meta分析

2.3.8 心室内延迟时间 2项研究[7,9]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的IVD比较，共纳入94例，Tri-V组47例，CRT组47例。各组间异质性差异无统计学意义（P=0.11，I2=62%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的IVD与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=-3.02，95%CI：-9.44～3.40，P=0.36）（图9）。

2.3.9 术中透视时间 2项研究[9,10]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的透视时间比较，共纳入134例，Tri-V组67例，CRT组67例。各组间异质性差异无统计学意义（P=0.28，I2=13%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的术中透视时间与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=2.18，95%CI：-2.39～6.74，P=0.35）（图10）。

2.3.10 手术时间 2项研究[9,10]进行了Tri-V与CRT治疗CHF的手术时间比较，共纳入134例，Tri-V组67例，CRT组67例。各组间异质性差异有统计学意义（P=0.0007，I2=91%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：Tri-V组的手术时间与CRT组相比，差异无统计学意义（MD=31.78，95%CI：-21.37～84.92，P=0.24）（图11）。

3 讨论

图9 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术后IVD比较的Meta分析

图10 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组术中透视时间比较的Meta分析

图11 三位点起搏治疗组与心脏再同步治疗组手术时间比较的Meta分析

多位点起搏可以增加心室失同步不协调患者的反应性，从而提高了CRT的应答率，以达到增强治疗效果的目的。尽管目前三位点再同步化起搏缺乏大规模多中心的随机对照临床研究，但一些小样本的临床试验已证实其治疗的有效性。Calovic等[12]对16例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVEF低下，且起搏器术后1年CRT无应答的患者进行起搏器升级，15例成功植入1个额外的冠状静脉窦导联，1例手术失败，随访3个月后，发现在所有升级成功的患者中LVEF有所提高，NYHA心功能分级至少下降一个等级。Deplagne等[13]利用组织多普勒技术研究了21例患者的超声心动图结果，结果表明，与传统CRT相比，三位点起搏可以增加左心室内压最大上升速率，并且降低左心室内不同步。Lenarczyk等[9]在Tri-V和CRT治疗CHF患者的中期随访研究中发现，Tri-V比CRT治疗效果更好，CRT应答不良的患者可以考虑升级至Tri-V治疗，这也为CRT低应答率提供了新解决方案。

本研究表明三位点起搏可以有效改善患者心功能，与目前已发表的系统评价结果相一致。Chen等[14]在一项荟萃分析中纳入14篇临床研究，比较不同心脏再同步化治疗模式后的临床指标和功能变化结果，发现与传统CRT组相比，三位点起搏治疗可以显著提高患者LVEF。Zhang等[15]在一项Meta分析中纳入五项临床研究包括251例患者，比较三位点起搏与传统CRT治疗收缩性心力衰竭患者的疗效，结果表明三位点起搏治疗组在改善患者LVEF和NYHA分级方面均优于传统CRT组；此外，亚组分析发现，QRSd≥155 ms的患者在提高LVEF和改善心功能方面获益更大。一项随机双盲交叉试验[11]表明，与CRT相比，三位点起搏可以改善患者临床心功能，同时可以缩小左室收缩末期容积，这与本次Meta分析结果相一致。研究显示[7,8]Tri-V起搏是一种安全有效的技术，与常规的CRT相比，不仅可以改善CHF患者心功能，还在心室重构方面起着重要作用，但需要进一步研究以评估其远期临床效果。

由于三位点起搏技术操作复杂，有研究表明，其安全性方面低于传统CRT。本次meta分析纳入的两项研究[9,10]均表明，Tri-V组在术中透视时间和手术时间方面均长于传统CRT组，可能极大增加不良事件的发生。V3 CRT临床试验[16]共纳入84例CRT术后无应答患者，随机分成Tri-V组（43例）和CRT组（41例），Tri-V组患者均植入一个额外的左心室导联，结果发现，尽管LV导联植入成功率高，但围手术期不良事件显著增加，并且在长期随访中临床获益不大。

(一)对于公共设施的建设过程中，政府与私人企业进行全过程的合作，政府对这一项目的建设从开始到结束都在全程监督，社会企业是在项目的论证阶段开始进入项目中的，对建设项目进行分析评估，并决定是否要对这项工程进行融资，政府和社会资本在全过程紧密合作。

多位点起搏是近年来在传统CRT基础上兴起的一项新型技术，目前关于三位点起搏治疗CHF的临床试验开展尚少，有关三位点起搏的文献报道也不多，所以此次Meta分析存在以下局限性：①本研究语种限制为中、英文，故纳入的文献数量少，可能影响其可靠性；②部分研究设计方法存在一定缺陷，使得本研究存在一定的局限性；③部分纳入研究的病例数量较少，在试验设计方法上不能做到完全随机化、存在选择性偏倚的可能性大；④文章未纳入全部的术后疗效指标（如CRT应答率与再入院率等）导致数据分析不全面；⑤研究之间的异质性较大，采用固定效应模型，可能影响结果的可靠性。

综上所述，与传统CRT相比，在治疗CHF方面，三位点起搏可以增加LVEF，改善LVESV。但同时也应该注意，在临床应用中不能忽视该技术可能带来的不良反应及风险，需进行长期随访观察。由于纳入的原始研究质量有限，确切的疗效与安全性评价有待于今后进行大样本、多中心、高质量的临床研究证实。