冠心病合并心力衰竭患者死亡风险Cox回归模型分析

田晶，杨弘，陈鑫龙，张青，张岩波,4，韩清华

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病发展的终末阶段。CHF的患病率和病死率居高不下，5年病死率高达50%，与恶性肿瘤相仿[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是导致CHF最主要的疾病，加之CHD是全球发病率和死亡率的主要原因[2]。因而，研究CHD合并心力衰竭患者死亡风险对于心血管疾病的管理具有重要意义。然而，目前针对该类患者死亡风险研究对改善和优化治疗仍支撑不足，多是横断面临床调查研究。较多的随访研究多依赖出入院数据，高质量的院后随访研究和生存分析偏少。针对目前研究现状，本研究围绕CHD合并心衰患者死亡风险及其影响因素进行了随访和生存分析，为临床精准诊疗提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2014年1月至2017年12月，于山西省2所三级医院心内科连续入选CHD合并心力衰竭患者1484例，平均年龄（68.48±11.72）岁，男性987（66.5%）例。入选标准为：年龄≥18岁；有典型的CHF症状和/或体征；纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；诊断为CHD；近一个月接受心力衰竭药物及其他治疗措施。排除标准：近两个月发生急性心血管事件的患者；并发精神疾病的患者；并发其他危及生命的疾病，预期生存时间＜1年的患者；拒绝参加本项目的患者。

1.2 研究方法 严格按照所在课题组制定的CHF电子病例报告表（CRF）收集患者住院期间的电子病例信息。内容包括：患者一般情况（人口学特征、医保类型、身高、体重、既往史、个人史、家族史等）、现病史（临床症状、入院前诊疗经过、病程等）、合并症（高血压、糖尿病等）、体格检查（第三心音、外周水肿、肺部啰音等）、实验室检查（血常规、NT-proBNP等）、影像学检查（心电图、超声心动图、冠状动脉造影等）、治疗措施（药物治疗、冠脉内支架植入术等）。所有患者均接受随访，随访截至2018年12月，采用电话随访的方式，以死亡为随访终点事件，分为死亡组及存活组。

1.3 统计学方法 采用epidata 3.1对病例内容进行双录入，应用SPSS 22.0进行数据处理及统计分析。计量资料采用（）描述或中位数（四分位数间距）描述，计数资料采用构成比（%）描述。两组间计量资料比较采用两样本t检验或非参数秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。应用单因素Cox回归分析和Cox比例风险回归模型分析评价CHD合并心力衰竭死亡风险及影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者一般情况 本研究中位随访期23个月（1～60个月）。平均左室射血分数为（46.16±13.13）%。NYHA Ⅱ级患者440例（29.6%），Ⅲ级患者5 0 4 例（3 4%），Ⅳ级患者3 3 9 例（22.8%）。行冠状动脉（冠脉）内支架植入术（PCI）的患者377例（25.4%）。

2.2 终点事件情况 1484例患者中失访295例，1189例完成随访。其中死亡170例，病死率为14.30%。与存活组相比，死亡组患者女性多、年龄偏大、NYHA Ⅱ级者比例较高、饮酒较多、收缩压偏低，阵发性夜间呼吸困难、水肿、陈旧性心肌梗死和服用硝酸酯类药物比例高，应用PCI手术治疗比例低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 Cox回归分析评估死亡的影响因素 单因素Cox回归分析显示年龄≥60岁、吸烟、饮酒、高脂血症、水肿、收缩压、硝酸酯类药物和PCI治疗是CHD合并心力衰竭患者死亡的影响的因素（P＜0.05）（表2）。多因素Cox比例风险模型结果显示年龄≥70岁、饮酒、水肿和陈旧性心肌梗死是CHD合并心力衰竭患者死亡的危险因素，一定范围内[（127.89±20.34）～（131.28±20.46）mmHg，1 mmHg=0.133kPa]收缩压增高和应用PCI治疗是CHD合并心力衰竭患者死亡的保护因素（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

CHF发病率和病死率高，严重影响人类健康和社会发展。CHD是心力衰竭的主要病因，但目前关于CHD合并心力衰竭患者死亡影响因素的研究很少，有必要对其进一步探索，以期有效识别高危患者，从而给予积极干预，降低该类患者的病死率。

本研究单因素Cox分析结果显示：年龄≥60岁、吸烟、饮酒、高脂血症、水肿、服用硝酸酯类药物是CHD合并心力衰竭患者死亡的危险因素，一定范围内收缩压增高和应用PCI治疗是死亡的保护因素。高脂血症增加CHD合并心力衰竭患者的死亡风险，这一结论Bozkurt等[3]的研究结果一致。加之CHD合并心力衰竭患者较单纯CHD患者血脂水平更高[4]，对于CHD合并心力衰竭患者应重视和加强血脂干预。服用硝酸酯类药物增加死亡风险，也与Lim SL等+和Ural Dilek等[6]的研究结果一致。

与单因素分析结果相同，本研究多因素Cox回归结果表明，年龄≥70岁、饮酒、水肿、收缩压和PCI治疗是CHD合并心力衰竭患者死亡的影响因素。与既往多项心力衰竭的研究结论一致[7-9]，本研究表明高龄同样增加CHD合并心力衰竭患者的死亡风险。这与老年患者生理机能低下、合并症增加及药物使用不规范有关[10,11]。本研究同时证实，一定范围内收缩压升高是CHD合并心力衰竭患者死亡的保护因素。以往很多研究也证实收缩压较低的心力衰竭患者，死亡风险更高[12-14]。血压是临床易测的连续变量，临床中应重视血压监测，以指导降压等治疗方案的实施。本研究还指出，应用PCI治疗降低CHD合并心力衰竭患者的死亡风险。Wang等[15]比较单纯药物治疗和药物治疗联合PCI治疗对CHD合并慢性心力衰竭患者的治疗效果，结果表明应用PCI治疗能够降低患者的病死率。然而目前相关的研究很少，2016年欧洲心脏病学会《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》也将伴有CHD的心力衰竭衰患者冠脉造影/血运重建适应证的识别列入“证据的差距”[16]，本研究结果为临床提供了又一循证学依据。与单因素结果不同，多因素Cox回归分析尚发现陈旧性心肌梗死可以增加CHD合并心力衰竭患者的死亡风险，与Desta等[17]研究结果一致。2008年美国心脏病学会发表《心力衰竭预防》科学声明，将心肌梗死列为引起心力衰竭患者死亡的主要危险因素之一[18]。然而，近年来随着心肌梗死治疗措施的改进，很多研究发现心肌梗死病史与心力衰竭患者死亡无关[19,20]。本研究结果可能是由于研究对象为CHD患者。

表1 存活组及死亡组患者基本资料比较

表1 存活组及死亡组患者基本资料比较

注：BMI：体质指数；COPD：慢性阻塞性肺疾病；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；eGFR：肾小球滤过率；NT-proBNP：N末端脑钠肽前体。NT-proBNP不符合正态分布

表2 CHD合并心力衰竭患者死亡影响因素的单因素Cox回归分析

表3 CHD合并心力衰竭患者死亡影响因素的多因素Cox回归分析

综上所述，本研究以CHD合并心力衰竭患者为研究对象，以死亡为终点评价指标，在与以往心力衰竭研究得出一致结论的基础上，证实了PCI治疗和陈旧性心肌梗死为CHD合并心力衰竭患者死亡的特异性影响因素，为该类患者的个体化干预和治疗提供依据。