老年非瓣膜性心房颤动的危险因素研究

孙尧，谷玉，韩刘君，孙红，张钰英

心房颤动（房颤，AF）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性心律失常，具有很高的发病率和复发率，是临床上老年人最为常见的心律失常之一。房颤有多种分类方法，根据房颤病因，心房颤动可分为瓣膜性房颤、非瓣膜性房颤和孤立性房颤。从流行病学角度看，有器质性心脏病的老年人更易发生房颤。近年来，随着人们生活水平不断提高以及科技进步，医疗水平的不断提升，心血管疾病的发病率越来越高，但心血管疾病患者的生存率也逐渐提高，从而导致非瓣膜性房颤的发病率上升。目前，关于房颤的研究主要集中在治疗方面，尤其是抗凝治疗，得到众多专家学者的关注。关于房颤的危险因素方面的研究资料较少，老年人非瓣膜性房颤的危险因素研究更是少见。中国已进入老龄化社会，非瓣膜性房颤的病因较为复杂，本研究旨在探讨老年人非瓣膜性心房颤动的危险因素，以期能够为以后临床上采取有针对性的老年人房颤管理策略提供理论参考依据，从而降低老年人房颤的发病率和复发率，对提高老年房颤患者的生活质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年10月至2019年4月于华北理工大学附属医院老年病科和心内科住院的非瓣膜性房颤患者173例为房颤组，将房颤组按房颤类型分为阵发性房颤亚组、非阵发性房颤亚组（持续性/永久性房颤）。同期入院的窦性心律者174例为对照组。纳入标准：①年龄≥60岁；②确诊为非瓣膜性房颤的患者，房颤的诊断符合2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南，非瓣膜性房颤的诊断符合2014 AHA/ACC /HRS房颤患者管理指南标准。排除标准：①1个月内有感染，严重肝肾功能不全者；②3个月内发生急性心肌梗死、急性脑卒中，恶性肿瘤，血液系统疾病，风湿免疫结缔组织疾病，甲状腺功能亢进症者；③3个月内有严重外伤、手术、输血史，先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病、人工瓣膜置换或修补术的患者；④病例资料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 临床指标 收集所有患者临床资料，包括患者性别、年龄、身高、体重、体质指数（BMI）、吸烟及饮酒史，高血压、糖尿病、冠心病、心功能不全病史，房颤的持续时间、房颤类型等。

1.2.2 实验室指标 所有患者入院第2 d清晨空腹抽取肘静脉血，由本院检验科专科医生对送检的全血标本进行分类，采用全自动血细胞分析仪对标本进行检测。检测项目包括血常规，血脂水平如总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A（apoA）、载脂蛋白B（apoB），肾功能如血肌酐（Cre）、血尿酸（UA），凝血系列（D-二聚体），血同型半胱氨酸（HCY）等。

1.2.3 临床检查指标 入院后，分别由专科医生对患者测量心电图，24 h动态心电图，心脏彩色多普勒超声，颈部血管及双下肢血管超声，胸片/胸部CT，颅脑CT/核磁等。

心电图：为患者住院后1 h内由一名以上中级职称医师操作完成。24 h动态心电图：采用美国 Mamarquette MARS 3000 动态心电图检查仪。心脏彩超：应用美国惠普HpSONOS 5500型号彩色超声多普勒心动图仪。患者取左侧卧位，测量左心房内径（LAD）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度等，以上测量值都是连续3个心动周期的测量均值。颈动脉、双下肢动脉超声（血管斑块及狭窄情况）：采用美国惠普 HpSONOS 512彩色超声多普勒心动图检查仪。头颅、胸部CT：采用美国256层CT。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件建立临床数据库并对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归法分析判断老年人非瓣膜性房颤的危险因素，同时计算比值比（OR值）和95%可信区间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤组与对照组临床资料比较 房颤组与对照组在性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、冠心病方面相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）；房颤组与对照组在饮酒史、心功能不全、BMI、LAD、室间隔厚度、LVEF、TG、TC、LDL-C、HDL-C、apoB、UA、Cre、HCY、D-二聚体、白细胞、红细胞方面相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表1。Logisitic回归分析显示：心功能不全、LAD增加、高TC、高HCY是老年人非瓣膜性房颤发生的独立危险因素（OR＞1），高TG、高apoB是老年人非瓣膜性房颤发生的保护因素（OR＜1）（表2）。

2.2 阵发性房颤亚组与非阵发性房颤亚组临床资料比较 阵发性房颤亚组与非阵发性房颤亚组在LAD、IVSD、LVEF、TC、apoA、尿酸、心功能不全方面相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表3。Logisitic回归分析显示：心功能不全、LAD增加是老年人非瓣膜性房颤呈持续性发展的危险因素（OR＞1）（表4）。

表1 房颤组与对照组临床资料比较

表2 房颤组与对照组多因素Logisitic回归分析结果

表3 两房颤亚组临床资料比较

表4 房颤亚组多因素Logisitic回归分析结果

3 讨论

随着中国进入老龄化社会，老年人群健康问题也逐渐突出。房颤是老年人常见的心律失常之一，非瓣膜性房颤占房颤发病率的绝大部分。房颤的发生与发展是多种复杂机制参与的结果，大量研究证实，高血压、糖尿病、代谢综合征、超重或肥胖、心血管疾病等是房颤发生的危险因素[1-4]。近年来随着疾病检测方法增多，其它常见危险因素也被发现在房颤的发生中起重要作用，并受到越来越多的学者关注，如：酗酒、基因变异、炎症[5]、肥胖[5-7]、睡眠呼吸暂停综合症[8]、剧烈运动[9]、高尿酸血症[10,11]、高同型半胱氨酸血症[12]、氧化应激[13]等。

众多研究资料显示，年龄是房颤发生的独立危险因素，随着年龄的增加，房颤的发病率呈上升趋势。Framingham研究显示，50～59岁人群中房颤发病率为0.5%，60～69岁为1.8%，70～79岁为4.8%，80～89岁为 8.8%，60岁以后心房颤动的发生率显著增加，平均每10年发病率增加1倍[14]。根据EHRA（欧洲心律协会）发表的一项研究，60岁以下人群的心房颤动患病率约为1%，75至84岁人群的患病率已上升至12%，80岁后可超过1/3[15]。与上述研究结果不同，本研究数据显示，心房颤动组与对照组在年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能原因为，与本研究所收集的患者均为老年人，整体年龄平均值处于较高水平，未与年轻房颤患者进行比较，且排除了瓣膜病性房颤这一房颤常见病因有关，而且均为来自同一医院的住院患者，具有一定的选择偏倚。目前大量非瓣膜性心房颤动的流行病学资料在中国仍缺少，其可比性较低。

有关房颤的发生与血脂水平的关系，Faye等的研究显示[16]，LDL-C、TC水平较高与房颤发生率较低相关，而HDL-C、TG水平则与房颤发生率无独立关系。国内的研究资料表明，HDL-C、LDL-C水平与阵发性房颤负相关，LDL-C水平与慢性房颤呈负相关，HDL-C及LDL-C水平降低可能是心房颤动的诱发因素之一，并参与房颤发生、发展过程[17,18]。还有研究[19]显示，TG、LDL水平升高是房颤的保护因素。本研究结果显示，老年人非瓣膜性房颤患者的TC水平高于窦性心律者，与Faye等的结果不一致，可能与本研究选择的均为老年非瓣膜性房颤患者有关。老年人代谢缓慢，整体血脂水平可能会高于年轻人。apoB存在于LDL的表面，细胞主要通过识别apoB来识别及摄取LDL，apoB长期处于低水平可导致LDL减低。本研究中房颤组患者TG、apoB水平低于窦性心律者，TG与apoB水平升高可能会降低老年人非瓣膜性房颤的发生率，与上述研究结果一致。

弗莱明汉研究显示，心衰患者心房颤动的年发生率为54%，房颤患者中心功能不全的年发生率为33%， 心衰与房颤二者可能存在相互作用[20]。左房内径（LAD）增加通过心脏重构影响房颤的发生及发展，它已被学术界公认为房颤的独立危险因素。本研究显示心功能不全、LAD增加是老年人非瓣膜性房颤发生及发展的独立危险因素，可导致老年人非瓣膜性房颤持续时间延长，与上述研究结果一致。

HCY水平升高是心血管死亡率和全因死亡率的独立危险因素，这种作用在老年人中更为突出[21]，它主要通过介导炎症和氧化应激等机制来促进心房颤动的发生和发展[22]，本研究结果与此一致。

综上所述，本研究显示心功能不全、左房内径增加、血脂代谢紊乱、同型半胱氨酸水平升高在一定程度上影响了老年人非瓣膜性房颤发生及发展，控制危险因素是降低房颤发生率及复发率的有效手段，我们可以通过改善心功能、早期抑制心脏重构、适度控制血脂及同型半胱氨酸水平，降低老年人非瓣膜性房颤的发生率和复发率，延缓疾病的进展，改善患者的预后。