碎裂QRS波对急性ST段抬高型心肌梗死患者血管病变程度及MACE的评估

陆池，卢志豪，石玉伍，宣皓辰，王超凡，陈军红，徐通达，李东野

心血管疾病是一种困扰全球健康问题的疾病，由于其不断上升的发病率以及居高不下的死亡率，不断的加重社会负担[1,2]。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）被认为是常见的、且最危重的心血管疾病，常引起严重的主要不良心血管事件（MACE），需要及时进行再灌注治疗[3]。世界卫生组织预测，未来几十年，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的种族代表性将发生重大变化，导致白种人减少，亚洲人和非裔美国人等其他种族增多[4]。这使得我国将面临更多来自冠心病，尤其是STEMI的挑战。心血管事件高危人群的识别是一级预防工作的主要重点。这包括生活方式的改变和药物干预，已经证明，这些措施可以改善高危人群的预期寿命[5]。包括Gensini评分、SYNTAX评分（SS）和SYNTAX评分Ⅱ（SS Ⅱ）在内的多个评分系统被设计用于量化冠状动脉疾病（CAD）的血管狭窄程度[6]。我们基于病变的位置、复杂性、数目和功能去评估冠状动脉（冠脉）血管的特征和计算SS[7]。SS被用来定义冠状动脉病变的复杂性，并帮助术者选择最适宜的治疗方法，但这只涉及解剖学定义上血管的复杂性，而无法评价患者的预后情况。Farooq等在SS基础上衍变出SS Ⅱ以预测经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后复杂病变患者的死亡率[8]。SS Ⅱ包含6个临床变量，即年龄、性别、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和左室射血分数（LVEF）和2个解剖变量[解剖SS和无保护左主冠状动脉（LMCA）疾病]。

心电图作为无创检查方法，由于其使用方便、价格低廉、没有痛苦等优点，已经成为STEMI患者确诊的最常用方法。一些众所周知的心肌缺血标志物诸如病理性Q波、ST-T段改变等在诊断STEMI患者中起到重要作用，却很少有关于其预后价值的研究。Das MK于2006年提出了碎裂QRS波（fQRS）的心电图诊断标准，即冠心病心肌梗死患者，在常规12导联心电图（0.15～100 HZ）中新出现或已经存在不同形态的QRS波三相波（RSR’型、R波/S波切迹）或多相波，并排除完全性或不完全性束支阻滞，时限＜120 ms。fQRS可出现在单支冠脉供血区相邻2个及以上导联，也可见于多支冠脉供血区相邻2个及以上导联。2008年Das再次对其概念进行拓展：相邻2个导联的R波或S波出现＞2个R’，或R波/S波有≥2个切迹；或室早的R波上有2个切迹，且切迹之间距离＞40 ms[9]。FQRS被认为是心肌梗死（MI）患者由于心肌瘢痕或纤维化引起的心室非均匀性心肌去极化。其背后的机制还不完全清楚。心肌坏死或瘢痕形成引起的传导异常或梗死周围传导阻滞是公认的假设，相关研究表明fQRS是一个动态过程[9-12]。全身炎症在传导障碍中起着重要作用[13]。心脏传导障碍的原因似乎与心肌炎症、局灶性纤维化有关，在没有心血管疾病但患有风湿性关节炎（一种炎症性疾病）的患者中，fQRS甚至升高，其中推测炎症过程可能在心电图上产生碎片起着关键作用[13]。fQRS被认为是包括STEMI在内的各种心血管疾病发病率和死亡率的一个新的标志。先前的研究表明，12导联心电图中fQRS的存在是心肌梗死和左室壁瘤的心电图标志[11,14]。此外，fQRS被发现是全因死亡率和不良心律失常事件的预测因子，心肌梗死患者在急性期（前48 h）或之后（2个月）心电图上记录的fQRS是长期死亡率的重要预测因素[15-18]，然而这些研究未能提供一项针对死亡率相关混杂因素（如年龄、性别或左室射血分数）进行调整的分析。碎裂QRS波与STEMI患者早期心室结构改变密切相关[19]，从而导致心室重塑的产生。

虽然冠脉复杂度、死亡率与fQRS之间的关系先前已被研究[5]，但SS Ⅱ以及MACE和fQRS之间的关系尚未在STEMI患者中得到研究，我们这篇文章的主要目的是评估fQRS对急性STEMI患者血管病变程度及MACE之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究人群及分组 本研究前瞻性分析2018年1月1日至2019年6月30日于徐州医科大学附属医院心内科导管室接受CAG（冠脉造影）的STEMI患者。根据欧洲心脏病学会/美国心脏病学会的共识文件，我们将STEMI定义为包含以下两个标准的患者：①心电图呈动态改变，在两个相邻的心电图导联中ST段抬高1 mm，②持续30 min及以上的且未缓解的特征性胸痛或（和）血清中心脏生物标记物升高。我们纳入标准为：①符合STEMI诊断标准，②所有患者入院后均行CAG检查，③入院24 h内至少1次心电图，入院48 h至少1张心电图。最后，我们纳入了194例STEMI患者。排除标准：①非STEMI的最终诊断；②症状出现后迟发的碎裂波（＞48 h）；③入院时即出现心源性休克、入院24 h内死亡患者；④既往心肌梗死病史（＜6个月）、重大原发性瓣膜病；⑤束支传导阻滞（QRS＞120 ms）；⑥永久性起搏器植入患者、严重肾脏疾病（术前肾小球滤过率＜30 ml/min）、慢性肝病、恶性肿瘤、近期手术或创伤（＜1个月）和拒绝参与研究患者。

1.2 研究指标 在入院时记录所有患者的18导联标准心电图，并由两名不了解研究设计以及临床和血管造影数据的相互独立的心内科或心电图室临床医生分析是否诊断为STEMI以及是否存在fQRS。如有分歧，则最终诊断要通过双方同意来完成。入院后48 h内出现梗死区fQRS的患者被纳入fQRS（+）组。在入院48 h后仍未出现fQRS的患者也被纳入“无fQRS”组。除此之外，入院后在冠脉造影之前从研究中所有患者中获取静脉血。入院72 h内，每天测定CK-MB并记录最大值。使用标准方法进行其他生物化学测量。

1.3 CAG及再灌注治疗 所有患者经桡动脉或股动脉入路行冠脉造影。使用Seldinger法和多功能造影导管。患者的血管造影数据根据导管实验室记录进行评估。根据心肌梗死溶栓（TIMI）分级对梗死相关动脉（IRA）血流进行分级。患者在接受再灌注治疗前接受300 mg乙酰水杨酸和300 mg负荷量的氯吡格雷或180 mg替格瑞洛及70～100 IU/kg静脉注射普通肝素。任何一条直径缩小50%或更大的主要冠脉都被定义为显著狭窄。如果有≥2条主要心外膜冠脉超过50%该血管直径狭窄，则定义为多支病变。在主要心外膜冠脉的视觉评估中，TIMI-Ⅲ血流的恢复和小于30%的残余狭窄被定义为完全血管重建。在再灌注治疗前根据冠脉造影图像使用在线计算器（www.SYNTAX score.com）计算SS Ⅱ。由至少两位经验丰富并能熟练使用该网站的介入性心脏病专家进行评估并计算SS Ⅱ。

1.4 研究终点及出院随访 主要终点定义为院内心源性死亡率、血流动力学不稳定及致死性心律失常。血流动力学不稳定被定义为即使有足够的液体治疗，仍出现非血管扩张药物引起的新发急性心力衰竭或心源性休克或低血压（收缩压≤95 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。致死性心律失常被认为是室性心动过速（VT）或室颤（VF）。通过随访（直接或通过电话）患者、患者家属或他们的家庭医生获得出院后半年住院和随访数据。MACE为因任何原因导致的死亡，急性冠状动脉综合征（ACS）、充血性心力衰竭或室性心律失常再次发作或因其再次入院的复合事件。

1.5 统计分析 定性变量（二分类）用百分率表示，分类变量也通过似然比卡方（γ2）或Fisher精确检验进行比较。定量（连续性）变量用均值±标准差表示，采用t检验比较两组间的参数值，不符合正态分布的定量变量使用非参数检验方法检验，使用中位数表示。采用多从线性回归分析确定SS Ⅱ评分、二分类Logistic回归分析确定MACE的独立预测因子。当双侧P值＜0.05时，有统计学意义。所有的统计分析都使用SPSS统计软件，版本22.0）。

2 结果

2.1 患者基线数据 研究人群共194例，分为fQRS（+）组和fQRS（-）组。两组比较时，除年龄（P＜0.001）外，其他人口学特征均无差异：fQRS（+）组患者年龄明显高于fQRS（-）组（表1）。

2.2 实验室检测结果 所有患者均接受了再灌注治疗。fQRS（+）组与fQRS（-）组再灌注成功率（97.2% vs. 95%）比较无统计学差异，选择支架直径与长度、梗死相关动脉也未显示明显差异。与非fQRS患者相比，fQRS（+）组三支血管疾病的发生率明显增高。住院总死亡率为9.5%。两组心肌坏死标记物峰值差异明显，fQRS（+）组的心肌酶标记物峰值明显高于fQRS（-）组。与fQRS（-）组相比，fQRS（+）组（32.6±10.4 vs. 18.94±7.33，P＜0.001）SS Ⅱ评分更高（表2）。

2.3 两组患者院内和随访不良心血管事件方面的比较 研究的主要终点在fQRS（+）组中被观察到明显更频繁。fQRS（+）组心源性死亡高于fQRS阴性组（6.5% vs. 0，P=0.01）。fQRS（+）组仍有更多的血流动力学不稳定患者（心力衰竭[35.5% vs. 7.6%，P＜0.001]，心源性休克[11.3% vs. 3%，P=0.047]，低血压[21% vs. 8.3%，P=0.013]），住院期间fQRS（+）组患者相比于非fQRS（+）组更容易出现心律失常（24.2 vs. 8.4，P=0.003）。fQRS（+）组出院后半年随访MACE数高于fQRS（-）组（38.7% vs. 4.5%，P=0.001）（表3）。

表1 fQRS（+）和fQRS（-）组的基线人口统计学特征

2.4 针对SS Ⅱ评分进行多重线性回归分析结果 发现糖尿病史[斜率（B）：5.895，95%可信区间 （CI）：3.195～8.595，P＜0.001]、高血压史（B：3.536，95%CI：1.215～5.858，P=0.031）、PCI史（B：-6.719，95%CI：-12.811～-0.627，P=0.003）、fQRS（B：13.660，95%CI：10.797～16.523，P＜0.001）均是SS Ⅱ评分的独立预测因子（表4）。

2.5 对MACE进行统计学分析结果 发现年龄、性别、吸烟史、SS Ⅱ评分、fQRS、致死性心律失常、心力衰竭、休克、低血压、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）均有显著的统计学意义（表5）。

2.6 半年随访MACE的可能预测因素 针对上述因素进行二分类logistics回归分析及ROC回归曲线，以确定与MACE相关的因素。结果发现性别[比值比（OR）：0.028，95%CI：0.005～0.156，P＜0.001]、SS Ⅱ评分（OR：1.128，95%CI：1.035～1.229，P=0.006）、fQRS（OR：6.174，95%CI：1.083～35.195，P=0.040）、低血压（OR：10.698，95%CI：1.666～68.684，P=0.012）、LVEF（OR：0.826，95%CI：0.720～1.063，P=0.032）均是MACE的独立预测因子（表6）。

3 讨论

这项研究主要有以下几个主要发现：①在STEMI患者中，SS Ⅱ评分、MACE的发生率在fQRS（+）组更高；②fQRS是SS Ⅱ评分、MACE的独立预测因子；fQRS、SS Ⅱ评分分别是MACE的独立预测因子；③住院期间STEMI患者并发症（如心源性死亡、血流不稳定性、室性心动过速等）在fQRS（+）组更容易发生。据我们所知，该文献首次探讨了STEMI患者中fQRS与SS Ⅱ、MACE之间的相互关系。

表2 fQRS（+）和fQRS（-）组的实验室特征

表3 fQRS（+）和fQRS（-）组在院内和随访不良心血管事件方面的比较

12导联心电图已成为鉴别诊断、确定治疗方法和进行急性冠状动脉综合征风险分层的标准之一[20]。 STEMI诊断中经常使用ST抬高，Q波和各种复极异常。这些心电图指标在评估STEMI患者血管病变狭窄程度以及短期和长期预后方面的价值是有争议的。由于心脏肌膜ATP敏感性K通道和治疗方法（PCI，溶栓）的差异，有时可能观察不到ECG的某些改变（Q波，ST升高）[21,22]。在这些患者中，fQRS可能是心肌缺血或瘢痕的唯一心电图标记。fQRS常常由于心肌缺血或瘢痕形成而导致心室非均匀激活，或是存活的心肌小岛散布在心肌缺血区域的纤维组织内而导致的电活动，从而在心电图上表现出来[23-25]。在我们的研究中，fQRS的发生率约为31.96%，与既往的研究相符，大部分的研究表明起发生率在28%～54%之间[26,27]。既往研究表明fQRS与住院期间心脏不良事件的发生密切相关。Uslu等的研究表明STEMI患者的fQRS与心室壁活动度相关，且fQRS（+）组患者LVEF显著下降，住院期间死亡率和长期死亡率明显高于阴性组[19]。Tanawat等[27]发现fQRS（+）组患者致死性心律失常的发生率更加明显，确定了fQRS是STEMI患者威胁生命的心律失常事件的独立预测因子。这可能是由于QRS碎片从解剖学和功能上导致折返回路和传导障碍，改变去极化载体和QRS复杂形态，并与梗死周围区域的心律失常有关。本篇研究发现心源性死亡率、血流动力学不稳定和致死性心律失常，在fQRS（+）组中被观察到明显更频繁，相比于fQRS（-）组，fQRS（+）组心力衰竭（35.5% vs. 7.6%，P＜0.001），心源性休克（11.3% vs. 3%，P=0.047），低血压（21% vs. 8.3%，P=0.013）的发生率更高。fQRS（+）组的平均EF值（46.13±5.58）也明显低于fQRS（-）组（54.2±6.02）。fQRS的STEMI患者更易导致致死性心律失常（P=0.003）。

表4 SSⅡ的多重线性回归分析

表5 半年随访MACE可能预测因素的单因素分析

表6 半年随访MACE的可能预测因素的多元分析

图1 MACE的ROC曲线图

STEMI的严重性及血管狭窄程度已通过各种评分系统进行了评估，包括Gensini评分，SS和SS Ⅱ[28]。 SS是一种解剖评分系统，而SS Ⅱ包括SS及其以外的临床变量，例如GFR，年龄和COPD。在先前的研究中，高SS Ⅱ与不良心脏事件有关，与我们的研究结果相一致。Kurtul研究结果结果表明，fQRS是STEMI患者术后造影剂肾病的独立预测因子[29]。在另一项研究中，Bayramoglu等[30]报道了患有fQRS的糖尿病患者的左心功能不全。在本研究中，我们检测到fQRS（+）患者的SS Ⅱ明显高于fQRS（-）患者，这表明fQRS与STEMI的严重程度之间存在潜在的关系。此外，在我们的研究中，发现糖尿病，高血压，PCI史和fQRS的存在与高SS Ⅱ独立相关。

近期研究表明，fQRS是心肌缺血患者MACE的预测指标[27,31]。Stavileci等报道了在STEMI患者中fQRS与与不良预后的关系，同时有研究指出fQRS在症状发作后24～48 h内形成并持续存在，并预测了心肌缺血患者的MACE[32,33]。这与我们的研究结果相符合。fQRS和MACE不仅在心肌梗死患者中表现出来，而且在植入了心脏复律除颤器的缺血性心肌病中也有表现[24]，但是他们的研究中并未证明fQRS是MACE的重要预测因子。在先前的研究中，高SS Ⅱ也被证实与MACE有关。我们的研究发现fQRS与MACE密切相关，高SS Ⅱ也与MACE紧密关联，除此之外我们还发现这两者均是是MACE事件的独立预测因子，fQRS是SS Ⅱ与MACE的独立预测因子，年龄、糖尿病等因素也与其息息相关。

4 局限性

我们的研究是一篇单中心设计，可能会导致重大偏倚。其次STEMI患者的样本例数过少，有假阳性或假阴性的可能。我们并未搜集出院前病人是否存在持续性的fQRS，可能增高了fQRS的预测值。我们的研究只涉及半年的随访MACE，对于远期的随访事件及全因死亡率未进行进一步研究。因此这篇研究结果仍需更多的实验去确定。