重庆市养老机构慢性病老年人预立医疗照护计划接受程度的现状调查

杨蓉，牟绍玉，张虹，喻秀丽，童立纺

(1.重庆医科大学 护理学院，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院 青杠老年护养中心，重庆 400016)

据报道[1]，至少75%的养老机构老年人患一种及以上的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)。慢性病老年人病情迁延、病死率高，临终期常承受较多生理、心理、精神、社会等方面的痛苦，死亡质量较差[2]，亟需养老机构提供“优逝”服务。预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)是指个人与医护人员、家属等在其意识清醒具有决策能力时，对终末期愿意接受的医疗照护措施进行协商的过程[3]。部分发达国家已将ACP纳入法律及医疗体系，并制订养老机构慢性病老年人ACP照护流程[4]，老年人可根据自己的价值观做医疗照护选择，从而改善其终末期生活质量，维护生命尊严，同时有利于减少过度医疗及减轻家属决策压力和经济负担[3,5]。老年人对ACP的接受程度是影响养老机构能否有效推行ACP的关键因素[6]，但目前国内此类研究尚不多见。因此，本课题组对重庆市主城区内养老机构慢性病老年人对ACP的接受程度进行调查，了解其对ACP的接受现状并分析影响因素，以期为今后ACP的推广与实施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年7-10月，采用便利抽样法选择重庆市主城9个行政区内27所养老机构的515例慢性病老年人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；截至调查之日入住该养老机构≥3个月；患有心血管疾病(如心脏病发作和脑卒中)、癌症、慢性呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病和哮喘) 以及糖尿病等一种及以上慢性病[7]；对本研究知情同意，自愿参加调查。排除标准：严重认知障碍或精神疾病者；严重器官功能衰竭者；存在严重视听或语言障碍等无法配合者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料调查表：由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、月收入、医疗保险、医疗决策代理人、接触濒死者经历、接受生命支持治疗经历、了解生命支持治疗、ACP了解情况、日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)、患慢性病情况(慢性病类别、有无疼痛及用药情况等)等。其中ADL采用改良Barthel指数[8]进行评价，该量表由进食、穿衣等10个评定项目组成，分值范围0～100分，评分越高表明依赖性越低，其中0～40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为完全自理。(2)ACP接受程度问卷：该问卷由任小静[9]编制，可用于调查各年龄段群体，包括ACP态度(3个条目)、ACP感受(11个条目)、ACP打算(5个条目)共3个维度19个条目。问卷采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“非常不同意”到“非常同意”，其中5个条目为反向计分，总分范围为19～95分，总得分越高表明ACP接受程度越高。该问卷的Cronbach’ s α系数为0.908，本研究中的Cronbach’ s α系数为0.917。

1.2.2 调查方法 在征得养老机构管理人员同意及经伦理委员会审核通过后，由研究者本人及4名经统一培训的调查人员到养老机构进行问卷调查。调查前先向符合纳入标准的慢性病老年人说明调查目的及解释清楚ACP基本含义，承诺调查资料仅用于本研究。获得老年人知情同意后，由调查人员逐题解释，一对一询问并当场填写。共填写520份问卷，回收有效问卷515份(5份因话题敏感中途拒绝)，有效回收率为99.0%。

2 结果

2.1 一般资料 515例慢性病老年人中，男178例(34.6%)，女337例(65.4%)，平均年龄(83.85±6.65)岁；文化程度以初中及以下为主(47.6%)；婚姻状况以丧偶(55.7%)为主；多数老年人无宗教信仰(86.8%)；选择自己、家属及医护人员为决策代理人的分别占47.2%、36.1%、9.7%。慢性病老年人的患病情况见表1。

表1 养老机构慢性病老年人的患病情况(N=515)

2.2 养老机构慢性病老年人ACP接受程度的得分情况 慢性病老年人ACP接受程度总分为(61.29±11.74)分，条目均分为(3.23±0.62)分，处于中等水平，其中考虑讨论ACP的占42.7%，各维度得分情况见表2。ACP接受程度得分排名前5位及后5位的条目见表3。

表3 养老机构慢性病老年人ACP接受程度得分排名前5位及后5位的条目分)

表2 养老机构慢性病老年人ACP接受程度的得分情况分)

2.3 养老机构慢性病老年人ACP接受程度单因素分析 结果显示，文化程度、月收入、医疗保险、接触濒死者经历、接受生命支持治疗经历、了解生命支持治疗、ACP了解情况、慢性病共患情况、自评疾病严重程度、常用药种类、ADL是影响慢性病老年人ACP接受程度的因素，差异均有统计学意义(均P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 影响养老机构慢性病老年人ACP接受程度得分的单因素分析 (N=515)

续表4

2.4 养老机构慢性病老年人ACP接受程度多因素分析 将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，ACP接受程度总分为因变量进行多元逐步回归分析，结果显示，ACP了解情况、接触濒死者经历、ADL、月收入进入了回归模型(均P<0.01)，见表5。

表5 养老机构慢性病老年人ACP接受程度影响因素的多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 养老机构慢性病老年人ACP接受程度呈中等水平 养老机构慢性病老年人ACP接受程度总分为(61.29±11.74)分，处于中等水平，其中考虑讨论ACP的占42.7%，高于倪平等[10]对养老机构老年人调查结果(31.4%)。分析原因，可能是由于随着时间的推移，社会医疗文明进步，社会及养老机构的ACP宣教工作开展更频繁，更多的慢性病老年人接触并了解到ACP。本研究结果低于澳大利亚慢性病老年人对ACP的接受度(97%)[11]，由于澳大利亚颁布慢性病老年人姑息照护条例较早，已建立较完整的ACP工作模式并形成ACP正式文书，具有法律效应且纳入医保[4]。ACP相关政策法规是成功推行ACP的基础，我国可借鉴国外成熟ACP法案并结合国情制订本土化的ACP条例，早日将ACP纳入医保，为ACP提供制度保障。本研究显示，担心给家属增加负担及病重时希望保持尊严条目得分最高，与其他研究[12-13]结果一致。这提示老年人日趋重视生命质量，希望临终期能减轻自身痛苦、维护尊严，认为ACP能较好地实现自我愿望，同时避免增加家属过多经济及情感负担。本研究结果显示，ACP认知及签署ACP文件条目得分最低，与其他研究[10,14]结果一致。一方面由于我国ACP推行尚处于初级阶段，ACP宣传不够，且目前ACP文书不具法律效应；另一方面可能由于慢性病老年人多认为ACP讨论应在生命终末期进行，目前不太关注ACP。因此，养老机构应将ACP纳入常规健康宣教知识体系，定期邀请ACP专业人员进行ACP宣教，促进慢性病老年人对ACP的认识，以便更好地权衡利弊并结合自我意愿，做出最佳的医疗照护选择。

3.2 养老机构慢性病老年人对ACP接受程度的影响因素分析

3.2.1 ACP了解情况 了解ACP的慢性病老年人更愿意接受ACP，与Kleiner等[15]的研究结果一致，这可能是因为了解ACP的老年人更能认识到ACP对自身的价值蕴意。研究[14]指出，ACP知识得分越高越是赞同ACP，缺乏ACP知识是阻碍公众接受ACP的主要因素，而本研究中多数慢性病老年人不了解ACP(89.1%)。受我国传统社会文化制约、ACP相关法律缺失及管理人员重视度不够的影响，养老机构较少进行ACP宣教，导致老年人ACP认知较差。养老机构可通过播放包含ACP及慢性病健康知识等内容的视频，使慢性病老年人在提高ACP认知的同时也能结合自身病情预后选择合适的医疗照护方式。

3.2.2 接触濒死者经历 接触过濒死者的慢性病老年人对ACP的接受度更高，与其他研究[14,16]结果相同。可能由于慢性病老年人在目睹临终期患者接受呼吸支持及心肺复苏等生命支持治疗措施后，易将此情景联想到自身，担心常规化的临终医疗救治方法会带来较多痛苦，而ACP有利于提高生命末期生活质量，因而较为赞同ACP。建议养老机构通过播放生命支持治疗动画视频[17]，开展ACP之“让我说说”对话[12]等形式，增强慢性病老年人生命体会感，引导思考生命的意义及价值，释放心理压力和负面情绪，以正向的态度及理性的思维做决策。

3.2.3 ADL 日常生活依赖性越高的慢性病老年人接受ACP的程度越高，与其他研究结果一致[14]。这可能是因为躯体功能障碍、丧失独立性的老年人易产生拖累负罪感及抑郁情绪，想通过ACP表明拒绝过度生命支持治疗以减轻家庭照顾者负担及“解脱”自我。国外学者[18]指出，认为照顾者负担大的老年人倾向于选择姑息治疗而不是维持生命治疗，且接受ACP的意愿度更高。本研究中72.6%的慢性病老年人存在不同程度的ADL受损，为养老机构开展ACP奠定了群体基础，可作为推广ACP的重点对象。

3.2.4 月收入 月收入越高的慢性病老年人ACP接受程度越高，与王心茹[19]的调查结果一致。可能是由于经济条件较好的慢性病老年人接触到的医疗信息与资源更广泛，生命尊严感及自主权意识更强，而ACP强调“人本主义”，尊重个人价值观、有利于提高终末期照护质量，因而参与ACP医疗服务的积极性更高。Lee等[16]研究却发现，低经济水平老年人更赞同ACP。可能是因为研究对象的ACP认知情况、疾病严重程度、价值观及信仰有差异。因此，经济状况对慢性病老年人ACP接受程度的影响有待进一步深入探究。

4 小结

养老机构慢性病老年人对ACP的接受程度呈中等水平。了解ACP、接触过濒死的人、ADL较差及月收入较高的慢性病老年人的ACP接受程度更高，可作为养老机构率先开展ACP的重点群体。养老机构及社会各组织应加强ACP知识宣传，研究者应积极开展ACP立法相关研究，让ACP能有机植入医疗卫生系统，以促进ACP的有效开展。本研究采用便利抽样法，样本的代表性存在一定局限。建议后期采用分层随机抽样法，进行多区域大样本量的调查，以更全面、深入地探讨慢性病老年人ACP接受现状及其影响因素，为制订系统规范化的ACP干预方案提供实证依据。此外，由于不了解ACP的调查对象较多，尽管研究人员在问卷调查时向老年人解释了ACP相关内容，但可能出现数据偏移。