囊腔类肺癌的临床、影像学及病理学特征分析

马晓静，时高峰，王 琦，冯 会，贾占莉，黄立强，韩 雪，匡 婕

1.河北医科大学附属第四医院CT室，河北 石家庄 050011；

2.河北医科大学附属第四医院病理室，河北 石家庄 050011

肺癌是全世界范围内死亡人数最多的肿瘤［1］，随着人们研究的深入，发现了多种多样的肺癌影像学表现，其中囊腔类肺癌属于一种罕见的类型，表现为薄壁囊腔伴或不伴软组织成分［2］。此类疾病与肺大泡感染及炎性反应等良性疾病难以鉴别，有时病灶实性成分尺寸小，穿刺活检等有创检查阳性率低［3］，给诊断及治疗带来相当大的困难，因此，正确认识囊腔类肺癌的CT表现对于放射科医师来说很重要，可帮助指导临床医师做出进一步的治疗计划。

1 资料和方法

1.1 研究对象

查询2015年1月1日—2019年7月16日河北医科大学附属第四医院影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）中经病理学检查证实的肺癌患者5 452例，分析术前CT图像，筛选影像学表现为囊腔类肺癌的患者。入组标准：① CT表现为含气腔隙伴或不伴实性、亚实性或磨玻璃成分。② 含气腔隙最大径＞5 mm（排除含空泡的病变）。③囊壁厚度≤4 mm。④ 经术后或穿刺病理学检查证实是肺癌。排除标准：① 无完整的临床病史；② CT检查前经过穿刺或抗肿瘤治疗。

1.2 CT扫描协议

采用德国Siemens公司的Somatom Definition Flash双源CT机。患者常规训练呼吸，采取仰卧位，吸气后屏气，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚5.0～7.0 mm，层间隔5.0 mm，矩阵512×512，旋转时间0.5 s/r，探测器准直128 mm×0.6 mm，螺距0.92，扫描视野350 mm×350 mm。图像重建：扫描结束后均行B60f肺算法和B40纵隔软组织算法薄层重建，层厚1.0 mm，间距1.0 mm。图像均上传PACS，所有图像都在影像诊断工作站观察，肺窗窗宽1 500 HU，窗位-600 HU，纵隔窗宽350 HU，窗位40 HU，根据具体情况适当调整窗宽窗位，获得最佳观察图像。在PACS中采用多平面三维重建软件，重组获得矢状位和冠状位。

1.3 CT图像分析

所有图像均上传到PACS后处理系统进行图像观察及测量，采用多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）后处理技术仔细观察病变。由2名有胸部诊断经验的放射科医师阅片，出现分歧时协商解决，意见不一致时请高年资主任医师阅片达成一致。应用MPR选取病变最大层面测量病变整体的最大径、实性成分的最大径、囊腔的最大径，观察病灶的位置、形状（圆形或类圆形、不规则形）、密度（纯囊腔，囊腔伴磨玻璃密度、囊腔伴亚实性密度、囊腔伴实性密度）、与邻近结构（胸膜、血管、支气管）的关系、边缘特征（分叶征、毛刺征）、瘤肺交界面（清晰、不清晰）、囊腔的形态（圆形或类圆形、不规则）、囊腔内部结构（分隔、血管穿行），囊壁是否均匀及内壁是否光滑，两肺有无肺气肿表现。囊腔与结节形态学关系见图1。术前多次检查者需要比较病变的变化情况。

1.4 临床及病理学资料

记录患者的性别、年龄、临床症状、吸烟史；记录病变的病理学类型，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变情况及淋巴结转移情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示。计数资料采用频数和百分比表示。

图1 囊腔类肺癌Mascalchi分型

2 结 果

2.1 患者信息

5 452例患者纳入本研究113例，其中排除临床资料不完整7例，CT检查前经过抗肿瘤治疗5例，进行穿刺活检3例，最终入组患者98例。入组患者中男性59例，女性39例，年龄为37～76岁，平均年龄（59.2±9.1）岁。有临床症状的49例，表现为咳嗽、咳痰、胸闷等；无症状的49例。有吸烟史者53例，其中女性2例；无吸烟史者45例。

2.2 CT图像分析

98例患者病灶位于右肺53例，左肺45例，其中肺气肿患者31例（31.6%）。肿瘤最大径为1.1～17.5 cm，囊腔最大径平均值为（1.6±1.1）cm，实性成分最大径为0～15.2 cm。外周型85例（86.7%），实性病变58例（59.2%），亚实性24例（24.5%），磨玻璃16例（16.3%）。形态不规则有70例（71.4%），瘤肺交界面不清晰69例（70.4%），有分叶征67例（68.4%），胸膜牵扯征79例（80.6%），血管集束征84例（85.7%）。多个囊腔50例（51.0%），囊腔形态规则59例（60.2%），壁不均匀增厚64例（65.3%），内部分隔58例（59.2%），壁结节47例（48.0%）。囊腔与结节的位置关系Mascalchi分型：Ⅰ型39例（39.8%），Ⅱ型3例（3.1%），Ⅲ型30例（30.6%），Ⅳ型22例（22.4%），混合型4例（4.1%）。详见表1及图2。

2.3 病理学检查结果

98例肺癌患者的病理学类型：81例腺癌（1例肠型腺癌，5例黏液腺癌，5例微浸润性腺癌，70例浸润性腺癌），17例非腺癌（10例鳞癌，7例腺鳞癌）。行EGFR基因检查的共65例，其中基因突变37例（56.9%）。患者均行淋巴结清扫，有淋巴结转移的10例（10.2%），无淋巴结转移的88例（89.8%）。

2.4 随访结果

CT随访：患者中有12例患者存在随访记录，随访间期1.3～32.5个月，2例未见明显变化，10例病变明显增大，实性成分增多或囊腔减小。（图3～4）

3 讨 论

囊腔类肺癌是肺癌的罕见表现类型，发病率介于0.5%～4%［4］。20世纪50年代第1次报道与囊腔相关的肺癌［5］，近些年囊腔类肺癌陆续有学者报道，但是国内外尚无统一标准，名称也各不相同，如薄壁空洞型肺癌［6］、起源于肺大泡的肺癌［5］、含囊腔的肺癌［7］、囊腔类肺癌［8］。

囊腔类肺癌好发于中老年，60岁左右多见，多数研究显示，男性好发［9-12］，少数学者认为，男性女性比例相当［8］。本研究的患者中男性（60.2%）比例较高，59例男性患者中51人（86.4%）有吸烟史或曾经有吸烟史，39例女性患者中只有2例（5%）有吸烟史，因此男性发病率较高可能与吸烟史有一定的关系，众所周知吸烟是肺癌的危险因素之一。

临床症状多表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或体检发现等，但缺乏特异性［13］。本研究中47例患者无症状，为体检发现；2例患者其他部位肿瘤术前筛查时发现；49例患者出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，与文献描述相符。

表1 囊腔类肺癌的高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的特征

图2 囊腔类肺癌Mascalchi分型的典型表现

图3 右肺上叶囊腔类肺癌CT动态变化

图4 左肺下叶囊腔类肺癌CT动态变化

囊腔类肺癌最常见的病理学类型是腺癌［14-15］，本研究的患者中大多数患者（81.8%）为腺癌，与文献一致。肺腺癌属于非小细胞肺癌，不同于肺鳞癌，肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者，与本研究结果不一致，可能与囊腔形成这一特殊类型有关。腺癌多数起源于较小的支气管，周围型居多，可能是囊腔类肺癌外周多见的原因。EGFR基因检测中突变较多（56.9%），与文献报道［14，16］相符，EGFR基因突变会驱动和增强各种人类肿瘤细胞的存活和增殖，在细胞运转和血管生成中起关键作用，与肺癌的发生尤其相关，它是治疗非小细胞肺癌的治疗靶点，对选择治疗方法有重要意义［17］。发生淋巴结转移的患者极少（10.2%），证明此类病变恶性度低，预后较好。

囊腔类肺癌的形成机制有多种途径［2，18-19］，主要有以下几种可能：① 病灶内出血坏死，坏死物排出形成囊腔；② 癌细胞沿肺泡壁生长，侵及与病变相邻的细支气管，或分泌黏液阻塞邻近细支气管，或产生纤维组织压迫邻近细支气管，形成单向止回阀结构，气体可以进入却无法排出，随着时间的延长，远端肺泡压力增高，肺泡壁破坏、融合形成；③ 先前存在的肺大泡或肺气囊壁恶变，癌细胞沿囊壁生长。多数研究认为单向止回阀结构的形成是囊腔类肺癌形成的主要机制［9］。

囊腔类肺癌HRCT征象总结如下：病灶多位于外周（87.5%），与肺腺癌好发部位相符，可能由于外周细支气管管腔细小，容易形成单向止回阀结构以及病灶大小不一、形态不规则、与癌细胞各个方向生长速度不同有关。多数病变为囊腔伴实性成分，可能与病变进展过程有关，当发展为实性病灶时更易被发现并诊断为肺癌。囊腔伴实性成分的病灶常具有肺癌多见的恶性征象：边缘不清楚，分叶征，胸膜牵扯征，血管集束征。病灶囊腔形态多规则（60.2%），内壁多光滑（61.2%），可能与大多数囊腔为肺泡壁破坏融合形成有关。壁厚薄不均匀常见（65.3%），可能与肿瘤液化坏死及癌细胞生长速度及方向不同有关。内部有分隔常见（59.2%），可能是残留的肺泡壁或血管成分。本组患者表现与文献报道［20-21］基本相符。

本组共12例患者存在随访记录。8例病变实性成分增多（图3），表明病变具有恶性潜能，及时干预有助于患者预后；1例病变初诊为实性结节，1年后复查，病变增大，表现为薄壁囊腔样结构，病理学显示囊腔内部存在液化坏死，表明囊腔由病灶囊变坏死形成；2例病变起初表现为扩张支气管旁的结节影，2年多后复查，1例实性成分明显增多（图4），1例扩张支气管远端肺泡腔壁破坏融合形成囊腔。2例随访未见明显变化。定期随访可以观察病变的生长情况，及时给出正确的诊断及治疗方法。对囊腔类病变尚无统一的监测标准，国内外多基于Fleischner学会目前的建议［22］，筛查患者的建议是基于肺脏影像报告和数据系统（Lung Imaging Reporting and Data System，Lung-RADS）指南［3］，推荐3～6个月复查，当病灶实性成分增多时应及时干预。

囊腔类肺癌主要与具有薄壁空洞或含气囊腔的其他病变鉴别［3，23］。① 结核：结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段，多形成纤维厚壁空洞，周边可见卫星灶；② 空洞性肺癌：空洞为偏心性，壁厚薄不均，内壁不光滑，周围实性成分多见；③ 转移：两肺多发散在分布，大小不一，与原发癌生长模式相同；④ 肺大泡/肺气囊感染：形态学与囊腔类肺癌难以鉴别，依靠既往检查及随诊可以进行鉴别，短期抗炎治疗病变有好转。

本研究仍存在不少局限性：① 为回顾性研究，存在选择偏移，同时对病变的生理病理变化无法准确评估，未来应进行前瞻性研究，进一步了解其发生、发展机制。② 本系列研究患者较少，对囊腔类病变的认识还不够全面，应进一步多中心收集患者。③ 囊腔类肺癌患者随访时间较短，无法提出准确的随访间隔及诊疗建议，应继续收集患者归纳。

囊腔类肺癌是肺癌的一种罕见类型，随着CT筛查的普及，更多的此类病变被检测出来。囊腔类肺癌多发于中老年，CT表现多是位于外周的不规则含囊腔的病变，含实性成分，囊壁多厚薄不均，部分有分隔及壁结节，具有肺癌常见的恶性征象。正确地认识其影像学表现有助于诊断，及时帮助患者选择合适的治疗方案，获得良好的预后。