结直肠癌术后吻合口瘘的诊治及预防

李先星

(临沧市云县人民医院，云南 临沧)

0 引言

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤，该疾病发病率是世界癌症发生率的第3位，死亡率较高[1-2]。临床对结直肠癌的治疗方法较多，如手术疗法、化疗、放疗、靶向治疗等等，但目前临床对疾病的治疗仍主要以手术疗法为主。近年来随着临床医疗水平的不断提高，手术技术以及吻合技术均有明显改进，但吻合口瘘仍是术后患者较为严重的并发症类型，特别是近年来随着TME、低位、超低位吻合增加，直肠癌术后吻合口瘘更是成为结直肠外科的热点问题[3-4]，若患者没有得到良好的治疗效则可能会增加病死率，危害患者身体健康。故积极寻求结直肠癌术后吻合口瘘的诊治、预防策略十分重要，此次研究将选择2017年2月至2019年2月间入本院治疗的75例结直肠癌患者作为研究对象，并对其临床诊疗资料进行回顾式分析，总结吻合口瘘的预防以及诊治对策，并做以下分析。

1 资料与方法

选择2017年2月至2019年2月间入本院进行治疗的75例结直肠癌患者作为研究对象，其中男性41例，女性34例。患者年龄：33-75岁，平均(55.2±3.8)岁。其中28例为升结肠癌、16例为降结肠癌、12例为横结肠癌、8例为乙状结肠癌、11例为直肠癌。吻合口瘘多发生在术后3-14d，其中2例发生在术后3d，4例发生术后5-8d，2例发生在术后14d。患者普遍存在体温上升、腹痛`、引流管有粪渣流出、部分患者存在腹膜炎体征，引流管拔除后患者表现肛门、会阴部疼痛、坠胀感，排便次数明显增加，多达10次以上。对所有患者的临床诊疗资料进行回顾式分析，调查出现结直肠癌术后吻合口瘘的发生原因、诊断方法、治疗方法、治疗效果等。

2 结果

参与此次研究的75例患者中共有8例出现吻合口瘘，吻合口瘘发生率为10.7%。其中4例出现腹膜炎体征，实施急诊剖腹探查，在骶前重新放置引流管，并进行横结肠双腔造瘘。4例实施积极禁食、抗感染、营养支持、直肠内留置肛管减压、引流管抗生素局部冲洗等处理后治愈。经上述处理后所有吻合口瘘患者均全部治愈。

表1 8例吻合口瘘患者具体表现

3 讨论

结直肠癌是临床十分常见恶性肿瘤类型，近年来随着人们生活水平的不断提高以及生活习惯的改变使得该疾病的患病率明显上升，且疾病发病率年龄也开始呈现低龄化发展[5-6]。近年来随着临床医疗水平的不断提高，临床对结直肠癌的诊疗技术日益增多，但手术治疗仍是最有效的治疗方法。尽管手术技术成熟以及辅助器械的临床应用日益成熟，但结直肠手术仍然需要面临术后出现吻合口瘘的难题。吻合口瘘的发生不仅会延长患者的住院时间，而且也可能会引起感染、出血等情况，增加术后复发率以及死亡率。发生吻合口瘘的因素较多，研究发现吻合口瘘的发生与患者自身的基本状态存在极大关系，如肥胖、患有营养不良、贫血、患有低蛋白血症等等均可能诱发吻合口瘘，除此之外患者的年龄以及性别与吻合口瘘的发生也存在较大关系[7]，在此次研究中发现出现吻合口瘘的8例患者中6例年龄超过50岁。分析原因可能与老年患者身体机能较弱，且多合并较多慢性疾病有关。调查性别发现男性更易发生吻合口瘘，此次研究8例患者中有7例为男性，1例为女性。考虑可能因女性骨盆宽，操作容易有关。患者肥胖也易引发吻合口瘘，尤其是男性患者，骨盆狭窄，若肥胖则会增加操作难度，延长手术时间。除以上原因外，有调查发现合并肠梗阻、胃肠道准备不充分等也可能会诱发吻合口瘘，有调查研究发现合并肠梗阻的直肠癌患者急诊手术出现吻合口瘘的几率是择期手术的5倍[7]。大量研究发现吻合口的位置也会影响到吻合口瘘的发生，一般认为低位吻合口更易出现吻合口瘘，多数学者研究认为距肛缘5-7cm以下更易出现吻合口瘘[8]。吻合口瘘的发生会影响患者的术后康复效果，甚至会增加病死率，故积极预防吻合瘘的发生十分重要、尽早对该疾病做出诊断十分重要。

3.1 吻合口瘘的预防

3.1.1 术前

结直肠癌术后吻合口瘘危险因素较多，除了患者肥胖、营养状况差、糖尿病、吸烟饮酒史外，术前使用激素与非甾体类药物史、术前输血、术前放化疗等术前高危因素也是导致吻合口瘘发生的原因。尽管不是所有术前高危因素都是可逆的，但可积极改善患者的全身情况，如纠正患者围术期贫血、地蛋白血症、控制患者糖尿病、高血压，改变生活习惯等；对存在营养不良的患者应积极做好营养支持，补充营养元素，合理使用抗生素，以便为吻合口愈合提供更好调节。同时，术前也要做好肠道准备工作，积极去除肠腔内积粪，恢复肠道肌张力，促进肠道水肿消退，以便促进吻合口愈合。对有梗阻症状的患者应适当延长肠道准备时间；肠梗阻患者无法完成术前肠道准备的患者，术中要给予肠道灌洗消毒与肠道减压，以尽可能减少肠道内容物对吻合口的影响。

3.1.2 术中

采用腹腔镜手术的患者，术中要选择直径合适的吻合器，闭合之前要确认吻合器与底座之间无多余脂肪组织。避免过多使用钉匣行肠道横切，因为各钉线之间出现小缝隙或者不适当的切割角度会增加吻合口瘘的风险。术中切除肿瘤后，要确保吻合口良好血供，掌握好肠管长度技巧，考虑肠管缩短因素，必要时应游离脾曲，吻合口远近端肠管系膜游离应适当，防止局部缺血。除以上外应确保盆腔干燥，避免对吻合口直接吸引、压迫，确保引流效果良好。另外也可预防性使用肠造口，对中低位直肠癌手术患者可预防性肠造口。对超低位吻合患者以及因为肥胖或其他因素导致吻合无法强化缝合或伴有肠穿孔、糖尿病等高危因素的主张实施预防性肠造口，首选推荐回肠造口，该种造口易于护理且造口小，并发症少。研究发现，腹腔引流管引流可阻止细菌感染与吻合口开裂，同时引流管对吻合口周围冲洗那个一定程度治疗吻合口瘘，因此推荐在结直肠术后可放置至少一个引流管。

3.2 吻合口瘘的诊断

对吻合口瘘的诊断，如患者手术结束后体温恢复正常5-10d后突然出现体温上升，且居高不下，对患者进行检查结果显示器白细胞数、中性粒细胞构成表均有明显上升。患者表现出腹膜炎、直肠刺激征。引流管引流量明显增加，甚至可能会引出粪便样内容物。对患者进行CT检查可见肠壁不连续、吻合口水肿等等表现。为患者使用亚甲蓝，引流管则引出蓝色液体若患者出现如上表现则应怀疑患者出现吻合口瘘，应及时进行进一步诊断确诊，在确诊后及时做好相应治疗。在日常临床实践中，运用相应的评分系统可以有利于护理人员以及年轻医生更容易地标准化地识别吻合口瘘高风险患者。根据患者临床表现和实验室检查，仍然需要依靠放射学检查确认吻合口瘘的发生，如CT检查可现实吻合口水肿、吻合口连续性、周围积气积液情况。

3.3 吻合口瘘的治疗

对吻合口瘘的治疗主要可分为非手术以及手术疗法，依据吻合口瘘的大小、流量高低、吻合口的位置合理选择，可在原引流口位置进行复方泛影葡胺造影，以便确认瘘口的位置以及感染腔大小。非手术的治疗方式一般应用于患者全身状态较好、吻合口瘘＜1cm，低位低流量瘘，可通过为患者实施全身营养支持，禁食禁水、胃肠减压等方式来进行干预治疗，避免肠内容物进一步漏入盆腔，促进吻合口愈合。同时进行通畅引流，使用抗生素进行冲洗，选择使用广谱抗生素进行治疗，此次研究中有4例实施积极禁食、抗感染、营养支持、直肠内留置肛管减压、引流管抗生素局部冲洗等处理后治愈。手术疗法适用于高流量瘘或引流管已经拔除，患者伴有明显腹膜炎体征，局部处理困难或效果不佳的患者。如可实施横结肠或末端回肠造瘘进行治疗，对于吻合口情况不好或盆腔感染严重的高流量瘘可使用类似Hartmann术进行治疗，此次研究中4例出现腹膜炎体征，实施急诊剖腹探查，在骶前重新放置引流管，并进行横结肠双腔造瘘。经上述处理后所有患者均全部治愈。

综上所述，吻合口瘘的发生与多种因素有关，如患者自身因素、术前准备、操作技术、吻合口位置等等，术前术中积极做好相应预防，并在发生吻合口瘘后采取有效措施、积极治疗是促进患者康复的关键，临床应予以重视。