严重pilon骨折的手术治疗相关思考

罗亮

【中图分类号】 R683.22

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2020）08-030-01

说到骨折，大家并不陌生，而要提到Pilon 骨折，就会有不少人不在了解。Pilon 骨折指胫骨远端扩散到踝关节面的粉碎性骨折[1]。它是复杂的高能量损伤，其主要表征是胫骨远端负重面遭受垂直暴力，致使胫骨远端下三分之一处与腓骨远端发生粉碎性骨折，踝关节面出现嵌压、破碎裂，同时存在骨缺损情况，皮肤与软组织受到严重损伤[2]。

临床治疗Pilon 骨折面临许多难题：难以复位与固定，术后切口易发生感染，皮肤出现坏死，有着较高的病残率。尽管存在诸多治疗难题，但是临床在治疗当中，会区分患者骨折严重性等级，再结合患者机体状况与个人经济能力，实施手术治疗，利于病患关节面平整恢复正常，重新构建下胫腓联合的稳定性。

既然手术是治疗pilon骨折重要手段，那么确定手术时机就是治疗关键。那如何确定手术时机呢？下面就来介绍。

发生严重Pilon骨折主要是高处坠落、车祸所致，高能量暴力轴向直接于小腿踝关节产生作用力，使得关节面发生内陷、破碎分离，干骺端骨质出现粉碎，严重损伤软组织，同时许多患者还有腓骨骨折，预后较差。因为轴向暴力联合扭转暴力会导致踝关节脱位，严重损伤软组织与破坏血运，关节稳定性被打破，使得Pilon骨折患者极易出现创伤性关节炎。受伤8-12h后，因为间质水肿会导致肿胀，甚至产生水泡，若在这个时候实施手术，则极易引发伤口出现感染，所以，此时最好治疗的段就是手法复位，维持基本力线对位，让患肢抬高，采用外固定支架进行牵引固定，转变短缩畸形与非正常活动，调节微循环，避免恶化肿胀。若皮肤产生皱褶或皮肤光泽消退，就表示软组织状况正在改变，一般来说发生骨折后7-14d会出现这一现象，在这个时段实施手术，就不会让软组织同时蒙受创伤与手术的损伤，减少切口皮肤坏死风险，并降低发生钢板外露机率[3]。

虽然确定好手术时机，在实际手术当中，为了取得更好治疗效果，还需要特别注意解剖复位腓骨骨折，重新构建胫骨远端关节面，为什么要特别留意这两方面呢？接下来就来解答。

首先解释解剖复位腓骨骨折的重要作用。严重Pilon骨折通常伴腓骨骨折，主要在于确保踝关节稳定的核心就是复位外踝。所以，治疗严重Pilon骨折的重要条件就是率先对腓骨远端进行解剖复位与固定。腓骨属于踝关节的外侧柱，腓骨远端连接距骨与胫骨干骺端关节外侧骨块，复位腓骨后，就能够复位胫骨干骺端关节前外缘和后边的骨块，使下肢长度得以恢复，保持肢体对线，同时有助于手术当中复位胫骨关节面，从而提供参照点用于复位被压缩的胫骨干骺端[4]。

说完腓骨骨折的复位，就来讲解重新构建胫骨远端关节面的意义。针对发生严重位移的Pilon骨折，在复位腓骨后，解剖连接下胫腓韧带的胫骨骨块，选择距骨的关节面当作复位板块，按照从外朝内方向进行复位。若关节面软骨发缺失严重，或出现粉碎，采用植骨和间接复位手段对粉碎的胫骨远端关节面进行修复，在距骨的顶部置入移植的松质骨，并压牢压实，以保证平稳，避免关节腔中的碎骨块落变成游离体[5]。植骨旨在补充缺损的骨，给予咬合点与支撑点用于内固定螺钉，加大内固定平稳度，利于初期康复训练，减少发生骨折不愈合风险。针对后踝骨折，按照由前向后的顺序，使用一枚拉力螺钉实施垂直固定，以方便日后把内固定取出来。对于胫骨远端骨折，可以运用三叶草形钢板或解剖钢板实施内固定，可以采用加压锁定钢板内固定有严重粉碎或骨质疏松的患者。

前面讲了手术治疗Pilon骨折的时机，治疗注意事宜，下面就来说一说具体的手术方式。

手术治疗Pilon骨折患者时，会依据骨折种类，挑选不同的手术方法。

钢板内固定治疗。此术式采用型号为AO三叶草钢板实施内固定，挑选患胫前的内侧行切口，顺着患处骨折线，切开骨膜，留存骨块上的附着物。把前方的关节囊切开，清除干净关节腔内的碎骨片与血凝块，撬起骨折处关节面的塌陷位置，植入松质骨，让病患踝关节进行活動，活动距骨以得于适度挤压胫骨的关节面，采用克氏针固定碎骨块。此类治疗手段较为适合治疗II型骨折患者，因为此类患者骨折粉碎不严重。

针对有严重骨折粉碎的患者，选择切开复位植骨松质骨螺钉配合克氏针内固定治疗，对患处用石膏实施外固定。针对关节面全部粉碎的患者，手术当中，无法实施全面解剖复位，可以结合踝关节融合术展开治疗。手术当中，切除掉患处的距骨与胫骨远端残留的软骨面，再行植骨，采用螺钉与克氏针固定病患的踝关节。

完成手术后，康复训练是必不可少的。尽早开展踝关节主被动功能训练，有助于修复软骨与重新构建关节面外形，填充骨缺损位置的肉芽组织，慢慢转变成纤维与软骨组织。手术后第2d，开始用CPM机训练股四头肌与膝关节功能，十分利于防止产生深静脉血栓。有效被动训练踝关节的屈伸活动，有利于加大踝关节的活动范围，避免关节发生粘连与变僵直;主动进行扶拐下床不负重行走，加快静脉回流功能恢复[6]，上述这些锻炼都十分有利于康复。

归纳总结，针对严重Pilon骨折，应当结合骨折种类与软组织受损状况，挑选合适手术治疗方法，术后积极开展康复锻炼，将利于患者尽早恢复健康。

参考文献：

[1] 王仲君.严重pilon骨折的手术治疗方法以及预后效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（73）：54.

[2] 钟振锋，杜梅，曹任胜.严重pilon骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（6）：545-547.

[3] 林进标，骆兆配，李宇鹏，等.针对后Pilon骨折标准诊断的研究与手术方案的探讨[J].中国农村卫生，2019，11（24）：96.

[4] 赵洪伟.后Pilon骨折手术治疗的临床观察[J].中国医药指南，2019，17（13）：86-87.

[5] 朱燕辉，王祥，胡小鹏，等.分期手术治疗开放性Pilon骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（10）：1043-1045.

[6] 桂光明，曹波，张惠.Pilon骨折的三柱理论及其对于手术治疗的指导意义[J].生物骨科材料与临床研究，2018，15（04）：53-56.