平板运动试验诱发心室颤动救治成功一例

刘春燕 周银 钟杭美

患者男,39岁。一周前出现活动后胸痛、呼吸困难,休息后能自行缓解。既往无高血压病、冠心病史。超声心动图提示:左房增大,主动脉窦部增宽；左室下壁与后壁交界处局部动度略减弱(不排除局部心肌缺血),左室舒张功能减退。胸片检查未见异常。为明确诊断门诊医生以胸痛待查申请平板运动试验(TET)。运动前患者一般情况佳,无不适,血压:137/92 mm Hg。TET 结果示:运动前(立位)心电图为窦性心律,在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联可见振幅约0.1 m V、时间0.02～0.03 s的J波,伴ST 段斜型抬高0.10～0.15 m V,T波正常(图1A)；采用Bruce方案,运动至6 min 44 s时,患者自述胸痛不适,心电监测示频发多源性室性早搏(简称室早),短阵多源性室性心动过速(简称室速),室性搏动的形态以右束支阻滞型为主,ST 段在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4～V6导联呈水平型压低0.10～0.20 m V,a VR、V1导联呈弓背型抬高0.10～0.20 m V,且aVR 导联ST 段抬高幅度大于V1导联,符合“8＋2”心电图表现(图1B),立即终止运动,随后患者突然意识丧失,呼之不应,血压测不到,心电监测示:多形性室速(图1C、D)、心室颤动(简称室颤)(图1E)；立即将患者就地平卧,保持呼吸道通畅,心外心脏按压,高浓度吸氧、建立静脉通道,同时给予200 J非同步直流电复律1次,患者意识恢复,心电监测示(卧位):窦性心律,ST-T 恢复,室早消失(图1F)。随后患者急诊入院,于次日行冠状动脉(简称冠脉)造影提示:左主干末端、左前降支开口至近段、左回旋支开口及右冠状动脉近段重度狭窄,第一对角支开口处中度狭窄,给予支架植入术治疗,患者好转出院。随访7年,患者多次心电图均与运动前相同。

讨论 平板运动试验是目前公认的一种筛查冠心病、判断冠心病预后、检出高危患者及心律失常诊断的重要检测手段。从80个医疗中心总结26万人次试验分析,运动试验的死亡率为万分之一,并发症发生率为万分之2.4。尽管运动可诱发多种心律失常,包括窦性、房性、交界性及室性心律失常,以室性心律失常多见,但危及生命的室颤发生率很低。北京大学人民医院9 000多例及耿学军报道1 250例均未发生室颤[1－2]。近年来,国内有少量报道TET 诱发室颤病例,为多支血管病变、左主干病变或陈旧性心肌梗死患者[3－4]。本例患者年仅39岁,冠脉造影提示冠脉多支病变。患者平时身体健康(长期坚持长跑运动),出现胸痛、呼吸困难症状仅一周,在运动至6 min即出现明显心肌缺血,心电图表现为“8＋2”现象,符合左主干和/或3支血管病变心电图改变,继而出现多源室早及多形性室速、室颤。其发生机理可能是由于该患者为多支冠脉重度狭窄,TET 通过增加患者体力负荷,增加心肌耗氧量,运动时心肌灌注不足,不能满足氧需时,首先引起相应导联的心电图改变。其次,当急性心肌缺血时,通过影响心肌细胞之间的耦联、细胞内酸中毒和细胞外钾离子积累、细胞内钠离子储留等,缺血部位心肌细胞发生及时性电生理变化包括静息电位减小,除极化速度降低,快反应转变为慢反应动作电位等,致使缺血部位心肌自律性增高、传导减慢、组织不应期、复极不均一、复极离散度增加利于形成折返激动。同时由于运动、心肌缺血,患者交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加,更利于恶性心律失常的发生。该患者多形性室性搏动的形态以右束支阻滞型为主,起源于左室不同部位,可能与患者左主干末端、左前降支开口、左回旋支开口重度狭窄、缺血部位广泛,左室内多个部位发生折返激动有关。该患者运动前及支架术后多次随访心电图提示下侧壁导联J波伴ST 段斜型抬高,考虑为心室早复极改变,亦不排除为下侧壁心肌缺血所致,据王忠鑫等[5]研究伴有J波的冠心病患者发生室颤、室速猝死和梗死的比例明显高于不伴J波的冠心病患者。因此,临床上在TET 前应注意详细询问患者病史、仔细观察心电图表现,注意有无下侧壁J波存在,了解及评估患者病情的危险程度,在检查室必须备齐除颤仪等急救器材和相应的急救药品,同时在TET过程中应密切观察患者的症状、血压变化及心电图改变,如患者有典型心绞痛发作、或心电图出现多导联ST 段明显压低或抬高、尤其伴aVR导联ST段抬高≥1.0m V、频发多源性室早时提示病情凶险,应立即停止运动并做好急救准备,以防止心脏意外事件的发生,及时挽救患者的生命。

图1 患者平板运动试验心电图