微信小程序慢病随访模式在冠心病伴慢性心力衰竭出院病人中的应用效果

陶 莉，宋成运，马建新，张金萍

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种病因导致心脏病的严重阶段，发病率、致残率以及致死率都非常高，严重威胁病人的生命健康[1]。近年来，慢性心力衰竭在治疗上取得了很大进展，但病人的预后和生活质量并没有得到显著提高。主要原因可能与慢性心力衰竭病人缺少持续性管理、监管强度不足以及缺少系统完善的心力衰竭康复体系有关[2-5]。欧洲的一项荟萃分析指出，心力衰竭病人通过良好的疾病管理可使因心力衰竭加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30%，并使住院及死亡联合终点事件下降18%[6-7]。《2017年美国心脏病协会的心力衰竭管理指南》以及《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》也都突出强调了随访管理的重要性。随着互联网的发展及各类交流软件的出现，微信日益成为人们交流和获取信息的重要途径，本研究利用微信小程序平台，通过微信小程序慢病随访模式对冠心病伴慢性心力衰竭出院病人进行系统化管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年5月—2019年5月在我院接受规范治疗病情缓解后出院的200例冠心病伴慢性心力衰竭病人，分为对照组(98例)与观察组(102例)。对照组，男51例，女47例；年龄42～86(68.8±8.2)岁。观察组，男50例，女52例；年龄43～87(69.5±7.5)岁。所有病人首次入院时纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：①合并急性心肌梗死等重症疾病者；②1个月内行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术或心脏起搏器植入术等手术者；③恶性肿瘤者；④严重肝肾功能不全者。病人均自愿参与本研究，签订知情同意书。两组年龄、性别、吸烟史、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、静息心率、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、明尼苏达心力衰竭生活质量(MLHFQ)评分、6 min步行距离(6-MWT)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 两组病人住院期间应用冠心病二级预防药物及抗心力衰竭药物，如β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、抗血小板聚集药物、硝酸酯类、他汀类等药物，但大多数病人未达到最大耐受剂量，出院时心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅳ级。对照组病人出院后给予常规随访，定期门诊随访；观察组病人出院后在常规门诊随访的基础上实施微信小程序慢病随访模式。①宣传教育：健康的生活方式，合理积极地控制糖尿病、高血压、高血脂等疾病；控制钠盐摄入(食盐摄入量每天<3 g)；监测体重；适度活动；合适饮食(低热量，少盐，少油，富含钾、镁和适量纤维素的食物，宜少量多餐)；指导合理用药；减少受凉风险、避免感染，尤其是呼吸道感染；减少心力衰竭的诱发因素等；②每日测量并记录体重、清晨起床前测静息心率，每周测定1次6-MWT，每月测定1次NT-proBNP、肝肾功能、电解质。出院3个月时复查糖化血红蛋白、血脂。出院1年时复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能及心脏彩超；③根据检查化验结果及早调整抗心力衰竭药物剂量[血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂]，调药间隔2～4周，使其达到目标剂量或最大耐受剂量；④病人有疑问或不适症状随时联系医生，医生结合病人的化验结果、病情、体重、尿量等情况，对病人进行个体化抗心力衰竭治疗。

1.3 观察指标 ①危险因素控制达标率：包括吸烟、血压、血糖、血脂、静息心率、体重控制达标率；②用药情况：包括冠心病二级预防药物及ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂；③心功能的改善情况：NT-proBNP、LVEF、LVEDd、6-MWT；④生活质量改善情况：采用MLHFQ评估慢性心力衰竭病人的生活质量，得分越低说明病人生活质量越好；⑤再住院率情况及死亡终点事件发生情况。

2 结 果

2.1 两组病人干预前后冠心病危险因素控制情况比较 与出院时相比，随访1年后两组吸烟人数均减少，静息心率、血压、血糖、血脂及体重的控制达标情况均明显改善，且观察组较对照组改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组干预前后危险因素控制情况比较 单位：例(%)

2.2 两组干预前后用药依从性比较 两组随访1年药物的使用率较出院时均下降，与观察组相比，对照组下降更显著，差异均有统计学意义(P均<0.05)。详见表3。

表3 两组干预前后用药依从性比较 单位：例(%)

2.3 两组干预前后心脏结构、心功能及生活质量的比较 与出院时相比，随访1年，两组NT-proBNP、LVEDd、MLHFQ评分明显下降(P<0.05)；LVEF、6-MWT明显升高(P均<0.05)。随访1年，观察组NT-proBNP、LVEDd、MLHFQ评分明显低于对照组(P均<0.05)；LVEF、6-MWT明显高于对照组(P均<0.05)。详见表4。

表4 两组干预前后心脏结构、心功能及生活质量比较 (±s)

2.4 两组再住院率及死亡情况比较 随访1年后两组再入院率、死亡情况比较差异有统计学意义(P均<0.05)。详见表5。

表5 两组再住院率及死亡情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

慢性心力衰竭是多种心脏疾病的终末阶段，是当前心血管疾病病人住院和死亡的主要病因[8]。2015年发表的《中国心力衰竭病人注册登记研究(China-HF)》分析了2012年—2014年我国88所医院8 000余例心力衰竭病人的病历资料，结果显示，冠心病仍是我国心力衰竭病人的主要病因，共4 207例，占49.4%。心力衰竭的发病率在50岁以上人群中与年龄呈正相关，在70岁以上的人群中，发病率甚至超过了10%[9-10]。近年来，心力衰竭病人的生存率总体有所提高，但其再入院率及短期和长期的病死率依然很高[11-13]。早期慢性心力衰竭病人在出院后的3～6个月再入院率达27%～47%[14-15]；首诊病人的5年存活率仅35%[16]。主要原因是对慢性心力衰竭病人的管理缺少持续性，监管强度不足以及缺少系统完善的心力衰竭康复体系有关[17-18]。有研究表明，虽然大部分病人再入院是不可避免的，但9%～48%病人再入院是可以预防的[19-20]。在欧美等西方发达国家，20世纪就开始制定了严格的慢性心力衰竭疾病康复管理计划，通过社区管理不断促进病人自我管理，提高治疗依从性，从而改善心力衰竭病人预后及生活质量[21-23]。

微信小程序慢病随访模式使得医生与病人之间的交流变得更加简单化、现实化和紧密化，其随访和健康教育不再受限于空间和时间。相对于传统的门诊和电话随访，微信小程序随访模式能够传递更加丰富的教育资源，包括更加直观的图片和视频等。传统的医生主导的随访教育也转变为医生、病人共同参与，灵活的互动取代了生硬的说教，是对医疗模式的拓展和创新。

微信小程序慢病随访模式可提高病人的服药依从性。2006年，有研究进行了国内基层医院慢性心力衰竭药物的治疗现状调查，结果表明，β受体阻滞剂和ACEI的使用率分别是40%和80%，而靶剂量的达标率仅为1%和2%[24]。2015年的China-HF研究结果表明，出院后的心力衰竭病人对β受体阻滞剂、ARB 和ACEI的使用率分别50.6%、24.6%和30%[25]。本研究结果显示，两组出院1年后，观察组危险因素控制情况和服药依从性均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。微信小程序慢病随访模式不仅强调服药的重要性，及时进行用药指导和监测药物不良反应，还对病人进行疾病基本知识以及疾病复发危险因素等的健康宣教，不但可使病人充分认识服药的目的和意义，提高服药依从性，还能调动病人的积极性和主动性，在药量达到指南推荐的靶剂量或最大耐受剂量之前，定期门诊随访，当药物剂量达标后，无论病人的射血分数是否恢复到正常范围，仍按此剂量继续长期服用。同时，通过微信小程序慢病随访加强与病人家属的沟通和联系，使家属也能更多地关注病人的康复，进而督促病人保持良好的生活方式和服药依从性。

微信小程序慢病随访模式可降低慢性心力衰竭病人的再入院率和提高病人的生活质量。慢性心力衰竭病人出院后常因不当的运动、劳累、受凉感冒、自行调整药物以及不健康的生活方式等诱发或加重心力衰竭。病人出院后实施微信小程序慢病随访模式，医生使用微信小程序与病人及时沟通交流，发送相关知识，并根据病人每日情况及门诊定期就诊的结果，及时、详细地评估病人的基本情况，进行个性化指导(包括情绪管理、疾病自我监测与管理、饮食管理、运动管理和合理用药等)，及时解答病人治疗中的困惑，促使其正确认识疾病，督促病人培养良好的生活方式，学会有效地自我管理，减少诱发疾病的相关因素和降低疾病加重或复发的可能，从而提高病人生活质量和降低再入院率。2015年China-HF研究结果显示，我国住院心力衰竭病人的死亡率为5.3%[25]。段红艳等[26]进行的随访研究表明，病人总病死率为11.5%，随访期间的再住院率是27.6%。本研究结果显示，随访1年观察组心功能和生活质量的改善明显高于对照组，再入院率、死亡率均低于对照组(P均<0.05)。说明规范化的药物治疗可以明显降低心力衰竭病人的病死率，改善心力衰竭病人的预后；微信小程序慢病随访通过对病人存在的问题进行及时解答并给予针对性的干预和合理指导，提高了病人的依从性，有助于心力衰竭病人心功能的改善，防止心力衰竭恶化，明显提高了病人的生活质量，降低了病人的再住院率和死亡率。

微信小程序慢病随访模式对冠心病伴慢性心力衰竭出院病人进行全程规范化管理，能明显改善病人的生活质量，减少心脏不良事件的发生，降低再入院率和死亡率。