浅谈开腹阑尾切除术中寻找阑尾经验与探讨

【摘要】阑尾炎属普通外科常见急腹症，是常见病，多发病。急、慢性阑尾炎，一旦诊断明确，治疗原则：早期手术。开腹阑尾切除术是一种古老而经典术式，具体步骤：a、切口选择;b、寻找阑尾;c、切除阑尾;d、最后关闭切口。其中寻找阑尾是手术关键步骤，对于刚刚从医学院校毕业的年轻医生或低年资普通外科医师来说，术中寻找阑尾，是丰富棘手和头疼的问题，尤其是当腹腔炎症水肿或粘连重;阑尾本身解剖异常;患者体型肥胖，但是术者为追求小切口，切口又开得较小;麻醉效果不佳尤为明显。作为一名外科医师，只要你善于总结，加上反复操练，定能收到事半功倍效果。

【关键词】阑尾炎;开腹术;寻找阑尾;经验探讨

【中图分类号】R656.8 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）04-0066-01

医学在不断发展进步，以后外科手术将进入一个微创时代，但是我们还必须掌握外科常规基本操作处置技术。即使目前很多大中型医院阑尾炎切除在腹腔镜辅助下进行，相对开腹阑尾切除，优点很多，但是要求有一定条件，比如要有相应麻醉技术、相应设备和设施，费用也较高，此项技术在基层卫生院实施起来，还需要一个过程。所以我们还得掌握开腹阑尾切除术。笔者行医20余年，开腹阑尾切除千余人次，有很丰富经验值得分享。笔者就术中寻找阑尾一事进行经验总结探讨。

阑尾寻找异常处置 阑尾切除术中寻找阑尾是关键。术中阑尾不易显露原因多见以下四种情况。

1）、切口太小，手术野显露不充分。医师本身技术不成熟，又一味追求小切口，患者本身属矮胖体型，

2）、麻醉效果不佳，腹肌很紧张，肠管很胀气，患者呼吸时肠管或网膜脫出伤口外，影响视野;患者患者疼痛，哼哼唧唧，影响术者情绪。

3）、患者病程长久或病程需不长久，但是病情发展快，本身炎症水肿，粘连重，或者分离时术野渗血过多，影响术区视野。

4）、阑尾解剖异位   盲肠浆膜下阑尾、腹膜外阑尾、左下腹阑尾并不是没遇见过。

遇到此种情况，首先、术者要冷静，切不可慌乱，必须保持清醒头脑，分析一下找不到阑尾原因，针对原因，具体情况具体处理。

其次、遇到此种情况，多需要延长切口，调整患者体位，把患者身体向左侧倾斜，腰部适当垫高，用无齿卵圆钳将大网膜向左上方送，病灶周围肠管用湿纱布包裹后用牵开器撑开，进一步显露手术区。

第三、不能一味追求小切口，切口大小及部位，不仅要根据医师本身技术水平，还要根据病人及病情等多种因素选择。肥（矮）胖型，切口应大些;体型偏瘦者，切口可适当偏小点;根据病史、体检及辅助检查结果，考虑为单纯性阑尾炎，取右下腹麦氏切口，切口适当小些;考虑病情严重，阑尾坏疽穿孔可能，右下腹麦氏切口，切口大一些，或者直接行右下腹经腹直肌切口，有利于术中探查及冲洗;术前细致体检，对于判断病情及术中寻找阑尾也有帮助，若结肠充气试验阳性，说明阑尾炎症重，手术切口开大一些或直接行右下腹经腹直肌切口;若腰大肌试验阳性，说明阑尾位置偏后，靠近腰大肌，术中首先到盲肠后方寻找阑尾，而且切口偏后一些，切口稍大一些;若闭孔内肌试验阳性，说明阑尾位置偏低，靠近盆腔，术中先到盆腔内寻找阑尾，而且手术切口开低一些或取右下腹经腹直肌切口;若手术切口适当大些，对于术中出现异常情况，便于及时发现及及时处置。

第四、如果麻醉效果不佳。应积极配合麻醉师，一道来完善麻醉。术中术者及助手操作轻柔，或者暂停手术，更改麻醉方式，待麻醉完善后，腹肌松弛了，再实施手术，这样更有利于手术操作。

第五、术中寻找阑尾的关键，是要先找到回盲部，再顺回盲部末端去寻找盲肠。阑尾尖端位置虽然多变，但是阑尾根部始终与盲肠三条结肠带汇合，只要找到回盲部及盲肠，阑尾可以说没用早不到的理由，除非患者没有阑尾，即使一些老年人阑尾退缩机化，也会留下阑尾一个帝或根。找盲肠或回盲部方法有两种，一种是沿升结肠向近端找到回盲部;另一种方法是顺回肠向远端追溯至回盲部。

第六、寻找腹腔中病变方法。腹腔中大网膜聚集或粘连处或脓苔附着处，往往是病变所在。术中应逐步、缓慢向这些地方分离，直到显露病变。实在分离困难，或有肠管破裂可能，清理坏死组织、凝血块，脓液，冲洗腹腔，放置引流，待2-3月再处理，以免感染扩散或肠瘘发生。

第七、异位阑尾寻找。仍然按第五方法寻找。找到盲肠，而未见阑尾，可能为腹膜外阑尾或盲肠浆膜下阑尾。浆膜下阑尾，用手指在盲肠下可扪及质地较硬条索状物，此时切开盲肠浆膜，可能会发现阑尾;腹膜外阑尾，需要切开盲肠外侧腹膜，游离盲肠，进而去寻找到阑尾，此种阑尾炎患者以侧腰腹疼痛为主。

第八、通过以上方法都没有寻找到阑尾，应及时请示上级医师上台处理，一来可以降低医疗风险，同时对自己也是学习提高，千万不要以为是丢脸的事。

第九、找到了阑尾，要判断阑尾的病理变化与临床表现是否相符，不相符，需要进一步探查回盲部100公分左右回肠有无病变。女性患者，腹腔内有血性液体，应考虑是否患宫外孕破裂、卵巢和黄体囊肿破裂。所以育龄妇女，术前询问月经史非常重要，常规检查尿HCG、血HCG;腹腔内食物残渣，绿色渗夜，检查胃十二指肠、胆囊有无病变。

希望通过笔者对开腹阑尾切除术关键步骤之一----寻找阑尾的情况分析及经验总结，仅供年轻普通外科医师、刚刚进入医学殿堂医学生借鉴，若能为他们提供有益帮助，更多服务于患者，笔者心愿便大功告成。

参考文献：

[1]张福奎，外科基本操作处置技术[J]第三版第16章2016（12）：424.

[2]王先明  王成友，简明外科小手术图解[J] 第三版2014（08）：300.

作者简介

姓名：徐亮;出生年月： 1976.01;民族：汉;性别：男;籍贯：贵州遵义;学历：本科;职称：外科主治医师;研究方向：普通外科。