老年社区获得性肺炎患者呼吸支持治疗期间外周血淋巴细胞计数的动态变化及意义

张润娟，向永红，庞宗东

（广西壮族自治区民族医院呼吸内科，南宁 530001）

社区获得性肺炎（CAP）是感染性疾病致死的主要诱因之一，通常受到人种、环境、气候变化等因素影响，而表现出区域性、泛发性与季节性［1］。老年人群因生理机能衰退，已成为最主要的CAP患病对象，一旦患病，可严重危害其心身健康及生命质量，并加重家庭与社会负担。老年CAP患者临床表现不甚典型，加之可能伴有其他基础疾病，早期确诊治度较大，此外，考虑到老年人群脏器功能欠佳，药物治疗产生不良反应风险较大，对其预后可产生不良影响。目前呼吸支持仍是抗感染药物之外临床最常见的CAP辅助治疗措施，主要包括氧疗与辅助呼吸，对伴随低氧血症、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等病症的患者尤其必不可少［2］。现阶段呼吸科临床多通过氧合状态与呼吸频率改变情况来评估呼吸支持的治疗效果，因高流量氧疗与无创通气技术的不断更迭，多数CAP患者可在呼吸支持治疗中受益，尽管如此，氧合状态与呼吸频率改善仅能保障患者存活并促使其生命体征趋于平稳，而对预后并无较大影响，亟待通过其他指标协助预测。免疫功能下调作为年龄增长与各类感染性疾病的共有生理特征，对老年CAP患者病情评估较为适宜，基于此，本研究旨在探索老年CAP患者呼吸支持治疗过程中相关指标动态变化趋势，并分析其预测病情发展的意义，取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年7月～2018年6月期间，于我院接受呼吸支持治疗的老年CAP患者临床资料，根据治疗3d后CAP严重程度CURB-65量表评分情况，分为观察组（CURB-65≤2分，n=76）与对照组（CURB-65＞2分，n=46）。纳入标准：（1）社区发病且临床表现、X线胸片特征均符合CAP相关诊断标准者［3］；（2）年龄为65～90岁者；（3）CURB-65量表分别以存在意识模糊、血尿素氮＞19mg/dL、呼吸频率≥30bpm、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁共5项临床指标为评分标准［4］，符合1项累计1分，根据合计总分纳入对应组别，总分越低则预后越理想；（4）同意接受呼吸支持治疗及相关指标检测者；（5）治疗3d内存活且未转院治疗者。排除标准：（1）诊断出结核病、肺肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺不张、肺水肿、肺栓塞及肺血管炎者；（2）合并有免疫缺陷性疾病或脾脏切除、移植手术史者；（3）长期口服免疫调节制剂或广谱抗生素者；（4）伴有心、肝、肾等脏器细菌感染或器质性病变者；（5）存在精神障碍或无法配合治疗者。其中，观察组男40例，女36例；年龄为66～87岁，平均（76.6±5.8）岁；X线胸片单侧肺受累42例，双侧肺受累34例；病原学分离出肺炎链球菌28例，大肠杆菌17例，铜绿假单胞菌12例，肺炎克雷伯菌11例，流感嗜血杆菌10例；发热66例，咳嗽60例，呼吸急促15例，胸痛12例。对照组男25例，女21例；年龄为69～89岁，平均（77.9±5.2）岁；X线胸片单侧肺受累18例，双侧肺受累28例；病原学分离出肺炎链球菌17例，大肠杆菌10例，铜绿假单胞菌7例，肺炎克雷伯菌7例，流感嗜血杆菌6例；发热41例，咳嗽39例，呼吸急促24例，胸痛8例。

1.2 方法患者确诊后均实施早期经验性抗感染药物治疗，并采取吸氧、补液及营养支持辅助治疗措施，采集痰液与血液送病原学培养，并严密观察其脏器功能，适当调整药物剂量。采用PHILIPS Respironics公司提供的经鼻罩双水平气道正压呼吸机，调试为双向气道正压模式（BiPAP），上机前指导患者如何配合，及应对可能出现的情况；设置辅助呼吸频次为15～20bpm，初始呼气末正压为2cmH2O，初始吸气末正压为8cmH2O，最终将呼气末正压维持在3～5cmH2O，吸气末正压维持在15～22cmH2O，每次递增需至少间隔5min，持续治疗4～15h，以患者无不适感为宜。

1.3 观察指标分别于治疗前及治疗3h、9h、24h时，常规采集患者肘静脉血样8mL，其中5mL存入枸橼酸钠抗凝管，经由荧光标记、孵育、离心、洗涤等预处理后，送样FACSCalibur流式细胞仪，读取表面分化抗原CD3+、CD4+、CD8+及中性粒细胞、与白细胞（WBC）绝对计数，计算中性粒细胞/淋巴细胞计数比（NLR）；其余3mL存入促凝管，低温下充分凝血并离心后，提取上清进行检测，采用C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）对应试剂盒，经由酶联免疫吸附试验（ELISA）测定上述指标在血清中的浓度。

1.4 统计学分析所得数据资料录入统计学软件SPSS 20.0进行分析，分类变量以百分率（%）表示，无序分类变量组间比较根据数值条件选择Pearson卡方检验、连续校正卡方检验或Fisher精确概率法进行检验，有序分类变量采取Mann-WhitneyU秩和检验；连续变量予以正态性与方差齐性分析，均证实近似服从正态分布且方差齐，以均值±标准差表示，组间同一时间比较采取独立样本t检验，组内不同时间比较先实施重复测量方差分析，对差异有统计学意义的项目，进一步采取LSD-t检验；如无特殊说明，则均以P＜0.05代表检验结果有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗各时间点T淋巴细胞表面分化抗原计数比较治疗前，两组外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比较均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3h后，观察组外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均较治疗前有显著提升，且明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗9h、24h时，两组外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均较治疗前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组治疗各时间点WBC、NLR水平比较治疗前，两组外周血WBC、NLR水平比较均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3h时，观察组外周血WBC、NLR水平均较治疗前有显著下降，且明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗9h、24h时，两组外周血WBC、NLR水平均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗各时间点外周血CD3+、CD4+、CD8+水平变化比较

表2 两组治疗各时间点外周血WBC、NLR水平变化比较

2.3 两组治疗各时间点炎症因子水平比较治疗前，两组血清CRP、IL-6、PCT水平比较均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3h时，观察组血清CRP、IL-6、PCT水平均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗9h、24h时，两组血清CRP、IL-6、PCT水平均较治疗前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗各时间点血清CRP、IL-6、PCT水平变化比较

3 讨论

T淋巴细胞作为人体免疫功能的承担与调节对象，通常可根据其表面分化抗原情况分为不同亚群，其中CD3+、CD4+、CD8+分别代表T淋巴细胞总数、辅助性T淋巴细胞（Th）及细胞毒性T淋巴细胞（Tc）。由于胸腺萎缩，老年人T淋巴细胞增殖来源减少而表型与亚群均发生改变，进而细胞免疫功能可随年龄增长多呈现逐渐降低趋势，可降至青年人的25%～70%［5］。据相关文献报道，肺炎并非完全由细菌与其毒素造成直接损伤所致，还可间接导致淋巴细胞相关协同刺激分子缺乏或过度表达而引起抗原呈递细胞与T淋巴细胞间亲和力作用减弱［6］，增殖调控基因活化障碍，因此表现为T淋巴细胞自主灭活的免疫机制启动异常病理行为。本研究中，观察组在呼吸支持治疗过程中，外周血CD3+、CD4+、CD8+水平提高幅度明显大于对照组，这表明预后不同的老年CAP患者在治疗前细胞免疫功能无显著性差异，但预后良好者自呼吸支持治疗早期起，便可出现显著转归迹象，初步猜测认为，呼吸支持治疗可通过显著改善CAP患者因低氧血症、二氧化碳潴留引发的胃肠道黏膜水肿或瘀血，进而纠正其微生态平衡并增强营养摄取机制，改善淋巴细胞增殖相关蛋白的合成与分解供能状态，但由于抗感染药物针对性及呼吸支持治疗耐受情况等因素存在，可对辅助治疗效果产生影响，出现上述预后差异。有专家提出，CD4+与CD8+数量与比率是免疫调节内环境稳态的关键所在，CD4+/CD8+比值偏离正常可提示老年患者反复感染或进行性加重［7］，对进一步评估病情发展态势有重要意义。

外周血WBC属于典型的实验室常规检测项目，通常在CAP诊断时可提供相关证据支持，部分研究却认为针对老年患者存在的基础疾病，可出于各种原因导致波动［8］，评估预后可能特异性欠佳。本研究所得结论与之不同，发现两组外周血WBC、NLR水平均有显著改善，且观察组改善效果更佳，提示预后良好的老年CAP患者可表现在早期呼吸支持治疗的WBC、NLR水平中良好体现，究其原因，本研究对不正规应用激素或广谱抗生素患者予以排除，可基本杜绝WBC表现正常的特殊CAP病例纳入研究，故而所得结果较为理想。多项研究指出，因淋巴细胞上调与中性粒细胞下调在全身性应激、炎症等病理变化中可同时发生，故NLR对肺癌、大肠癌、原发性肝癌及心血管疾病患者生存期预测均表现出良好效能［9-12］，相对WBC而言更为灵敏，本研究也证实可在老年CAP患者预后预测中效果突出，但尚存在统计学局限性，尚有待进一步证实其水平与CURB-65评分的相关性。

血清CRP水平上升表现在各种疾病导致的急性时相反应中，与补体系统、免疫系统等运行机制异常均密不可分，可一定程度表征急性感染刺激严重程度［13］；IL-6则通常由淋巴细胞、内皮细胞及单核巨噬细胞表达，对中心粒细胞有较强趋化作用，可促进并放大炎症级联反应，并激活各类促炎因子的生物活性［14］，二者均对CAP病情发展有显著推进作用。本研究结果显示，观察组血清CRP、IL-6、PCT水平下降幅度明显大于对照组，这说明呼吸支持治疗早期缓解全身炎症反应效果能反映在上述血清炎症指标中，对患者病情转归预测意义重大。扈成伟等［15］也得出类似结论，PCT尽管没有降钙素的激素活性，但因在健康人血清含量较低，而一旦受到细菌毒素或炎性细胞因子影响，其合成量可急剧增加，不仅可鉴别感染与非感染性疾病，还可对CAP预后进行评估，尤其针对军团菌感染性CAP，评估效率相对其他细菌感染更为灵敏。

老年CAP呼吸支持治疗过程中，外周血T淋巴细胞表面分化抗原计数、WBC、NLR及血清炎症因子水平动态变化趋势均与其预后转归情况密切相关，预后良好者上述指标变化幅度更大，临床早期监测可预测疾病进展情况，并通过优化治疗决策方针改善患者预后。