胸水ADA及ADA同工酶在结核性胸膜炎中的诊断价值

张志杰，张远芳，周前选，邓思佳，张 冉

（1.湖南师范大学医学院，长沙 410013；2.长沙市中心医院检验科，长沙 410004）

腺苷脱氨酶（Adenosine deaminase，ADA）由三种同工酶所组成 ：ADA1，ADA1+CP 及 ADA2，广泛分布于人体组织，其中以胸腺、脾和其他淋巴组织中含量最高。ADA 同工酶在各类细胞中的分布不一，其中ADA1在淋巴细胞及单核细胞含量最高，ADA2则主要存在于单核细胞中（健康人血清中ADA2约占 ADA 总量的73%）［1，2］。结核性胸膜炎时，由于结核杆菌及其炎性介质的刺激，胸水中的淋巴细胞和单核细胞会出现明显增高的情况。而淋巴细胞和单核细胞内含量较多的ADA和ADA2则可用于结核性胸膜炎和非结核性胸膜炎的鉴别诊断［3］。

肺结核患者痰培养的阳性率约30～50%，而结核性胸膜炎痰培养阳性率降至 4%。结核性胸膜炎患者胸水培养敏感性约10～35%，细针活检敏感性约56～82%［4］。PCR也可用于胸水分枝杆菌DNA检测，其敏感性为43.4%，特异性则为95.5%［5］。核酸扩增检测法诊断结核性胸膜炎的敏感性约为62%，特异性为98%［6］。虽然传统结核菌培养检测或PCR法检测结核菌，都可以用作结核性胸膜炎的辅助诊断工具，但其时效性或敏感性均不适合作为胸水病因的首选筛查工具［4］。

寻找更快速及有效的生化标志（如IFN-γ、ADA）是近年来结核性胸膜炎重要的研究方向，其中胸水ADA 活性检测在欧洲及亚洲多个结核病高发国家广泛用于结核性胸膜炎的快速筛查工具，ADA阀值多设定为 40～70 U/L［7］。但是目前国内关于 ADA2活性和 ADA2/ADA比值在结核性胸膜炎诊断中价值的研究较少。本研究通过分析我院收治的疑似结核性胸膜炎患者胸水中 ADA、ADA 同工酶及胸水白细胞分类数据，以期探讨ADA、ADA 同工酶筛查结核性胸膜炎的合理阀值范围以及ADA、ADA 同工酶及胸水淋巴细胞与中性粒细胞比值（L/N Ratio）联合检测用于筛查结核性胸膜炎的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象2019年1月～2019年 6 月长沙市中心医院收治的155例疑似结核性胸膜炎患者，采集入院时患者胸水，其中32例患者根据胸部 X 光片、结合胸水培养或胸膜切片结果最终确诊为结核性胸膜炎；其中2例患者（6.3%，2/32）胸水培养或胸膜切片结果均为阴性，最终根据抗结核药物治疗效果确诊。非结核性胸膜积水患者123例（包括气喘、胸痛、慢性阻塞性肺部疾病、肺炎、恶性肿瘤及慢性心脏衰竭等）。

1.2 ADA及ADA同工酶活性检测参考 Muraoka等［8］方法。配置底物溶液 ：（1）ADA 底物溶液 ：含各溶质浓度为γ- 酮戊二酸 1.1 mmol/L、腺苷 6.0 mmol/L、谷氨酸脱氢酶 18.0 U/L、ADP 1.0 mmol/L ；（2）ADA2底物溶液：含各种溶质的浓度同ADA底物溶液，另外含EHNA溶液0.1mmol/L。每份标本各取2份，每份20µL，分别加入360μLADA底物溶液和ADA2底物溶液中。应用生物化学分析仪测定ADA和ADA2在340 nm波长时吸光度下降速率。ADA和ADA2的单位定义：每升标本（胸腔积液）中ADA和ADA2在pH7.1、37℃条件下，每分钟分解腺苷生成1µmol/L次黄嘌呤定为1 U/L。胸水血细胞计数以 XE2100 全自动血球分析仪检测。

1.3 统计分析采用SPSS 20.0进行统计分析，结核性胸膜炎与非结核性胸膜炎患者性别、年龄、ADA 活性总量、ADA2活性、ADA2/ADA 的比值及胸水L/N 采用t检验和卡方检验进行比较。胸水ADA、ADA2、ADA2/ADA及L/N比值不同阈值诊断结核性胸膜炎的敏感性/特异性采用 Receiver Operating Characteristic（ROC）曲线分析。检验项目（ADA、ADA2、ADA2/ADA 及L/N比值）诊断结核性胸膜炎诊断的一致性采用McNemar's test分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料155 例患者中32例结核性胸膜炎患者及 123位非结核性胸膜炎患者，两组患者年龄及性别分布均无统计学差异。结核性胸膜炎患者ADA、ADA2、ADA2/ADA及L/N比值均高于非结核性胸膜炎患者，差异均有统计学意义（P均 ＜0.05）（表1）。

表1 结核性胸膜炎（TP）及非结核性胸膜炎（NTP）患者一般资料比较

2.2 ADA、ADA2、ADA2 /ADA 及L/N诊断效率比较本研究进一步采用ROC 曲线分析不同阀值与结核性胸膜炎诊断敏感性与特异性的关系。如表 2、图 1 所示，ADA及 ADA2的ROC 曲线下面积（AUC）无统计学差异，但是均大于 L/N 比值的 AUC，提示 ADA 或 ADA2活性比较L/N 比值更为有效鉴别结核性胸膜炎。3种检验变量的最佳阀值分别为 48 U/L（ADA）、26U/L（ADA2）、0.70（L/N 比值）（表 2，图 1）。

为提高敏感度及特异性，本研究结合 ADA 活性、ADA2活性或 L/N 比值等进一步分析比较，发现 L/N 比值可有效提高ADA 或 ADA2诊断结核性胸水的特异性（表2）。当ADA≧48 U/ L及L/N比≧0.70时，所有结核性胸膜炎患者均能被鉴别；而ADA活性≦30 U/L时，则可排除结核性胸膜炎。ADA ≧ 30 U/L 且≦ 48 U/ L时，3例结核性胸膜炎患者漏诊（9.4%，3/32）（图2），为提高此活性区间ADA鉴别结核性与非结核性胸膜炎的能力，本研究联合 ADA2≧ 26 U/L 阀值进行诊断，结果显示能够有效排除其为细菌感染、恶性肿瘤渗出液（图3）。

3 讨论

我国肺结核与肺外结核的比例约为 9∶1，结核性胸膜炎的诊断通常依靠胸部穿刺取得胸水鉴别诊断或是胸膜切片以获取病理学或细菌学证据［9］。有研究显示对结核疾病的早期诊断和筛查，临床上多采用联合检测能在早期提示诊断，显著提高阳性检出率，并且应用联合检测还可减少肺结核疾病的漏诊率［10］。

表2 胸水ADA、ADA2、ADA2/ADA、L/N比值诊断结核性胸膜炎的效率分析

图1 胸水ADA、ADA2、 ADA2/ADA及L/N比值不同阈值间敏感性及特异性的 R.O.C 曲线图▲阈值 ：≧48 ；● 阈值 ：≧26 ；■阈值 ：≧0.70 ；◆阈值：≧0.55

图2 胸水ADA≦30、30～48及≧48 IU/L在结核性胸膜炎及非结核性胸膜炎中的分布

图3 胸水ADA同工酶（ADA2）活性＜26及≧26IU/L在结核性胸膜炎及非结核性胸膜炎中的分布

图4 鉴别诊断结核性胸膜炎的建议流程图

胸水ADA在不同阈值下对结核性胸膜炎的鉴别诊断效率研究一直没有停止过。Garcia-Zamalloa［11］等通过对472 例不明原因的胸腔积液患者行胸水ADA 等研究发现，当选取诊断界值为40U/L 时，诊断结核性胸膜炎的灵敏度及特异度分别为89%和92.7%。Bharat V［12］等通过对 96 例胸腔积液患者的胸水 ADA 研究，发现当取胸水ADA 界值为40U/L 时，其诊断灵敏度达到100%，阴性预测值为97.5%。因此，胸水ADA 对于结核性胸膜炎与非结核性胸膜炎导致的胸腔积液方面具有较好的临床价值。本研究发现ADA、ADA2联合胸水L/N检测对早期筛查鉴别结核性胸膜炎与非结核性胸膜炎具有互补作用，当 ADA ≧ 48 U/L 及 L/N ≧ 0.70 时，所有患者均为结核性胸膜炎；而 ADA活性≦30 U/L时，可排除其为结核性胸膜炎。而当 ADA≧30 U/L且≦48 U/ L 中，仍有3例结核性胸膜炎患者（9.4%，3/32）漏诊。本研究还发现在胸水ADA 活性30～48U/L之间时，以ADA2≧26 U/L作为阀值能进一步排除非结核性胸水，尤其当胸水中淋巴细胞所占比例明显增高时。

本研究还设计了结核性胸膜炎的诊断建议流程图（图 4），尝试采用以 ADA ≧ 48 U/ L、ADA2≧ 26U/ L 及L/ N ≧0.70 作为阈值时也验证得到很好的结果，如果将 155 例患者（32 例结核性胸膜炎、123 例非结核性胸膜积水）的检验数据，重新通过结核性胸膜炎的诊断流程图判读，其敏感性由 90.6%提升为 96.9 %及特异性为 97.6 %，PPV 为 91.2 % 及 NPV 为 99.2 %。结果显示联合胸水ADA、ADA2及 L/N 比值对结核性胸膜炎的筛查具有良好的加乘效果。

总之，胸水ADA、ADA2、L/N联合检测具有标本易于获得、操作简便且成本低、分析时间短的优点，可弥补结核培养，胸膜活检及结核PCR法在敏感度及时效上的不足，能够作为临床一线鉴别和筛查结核性及非结核性胸膜炎的有效工具。