非急性期症状性长节段颈内动脉闭塞开通术初步经验

伍振富 李冰华 黎冠东 刘 根 陈钜涛

江门市中心医院，广东 江门 529000

颈内动脉闭塞(internal carotid artery occlusion，ICAO)临床表现差异较大，其严重程度取决于侧支循环状况，如代偿充分可无症状，而代偿不足可导致短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中，其症状包括闭塞同侧单眼黑蒙或Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)，闭塞对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲、失语(优势半球受累)、体像障碍(非优势半球)、昏迷和晕厥、认知障碍等。颈内动脉闭塞患者远期卒中率是正常人的8倍[1]，存在血流动脉学障碍的症状性闭塞的患者，年卒中复发风险为10%～12%[2-3]。鉴于传统的药物治疗对于伴低灌注血流动力学改变的ICAO患者几乎没有效果，而颅外搭桥治疗效果亦不优于单纯药物，因此对于存在血流动脉学障碍的症状性的ICAO患者，临床上主张以适当的方法开通颈内动脉，以减少卒中复发及改善预后[4]。颈内动脉闭塞开通方法包括颈内动脉内膜剥脱术(CEA)、介入治疗(球囊扩张、支架形成等)及复合手术。CEA仅适用于闭塞段较短的颈内动脉下段闭塞患者，因其创伤性低、安全性高的优点，血管内治疗作为ICAO一种新的治疗手段越来越多地应用于临床，特别是长节段的ICAO。本次研究回顾性分析江门市中心医院进行的10例症状性长节段颈内动脉闭塞开通术的临床资料，探讨介入开通手术的安全性及有效性。

1 资料和方法

1．1临床资料回顾性分析江门市中心医院2017-07—2019-06进行血管内再通治疗的非急性期长节段颈内动脉闭塞患者的临床资料，纳入标准：(1)年龄18～80 岁；(2)经脑血管造影证实颈内动脉闭塞，闭塞段从颈内动脉起始段至岩骨段及以上；(3)闭塞时间>2 周；(4)存在与闭塞血管相关的脑梗死或短暂性脑缺血发作；(5)CT灌注提示患侧大脑半球低灌注表现，达峰时间(time to peak，TTP)、平均通过时间(mean transit time，MTT)延长，脑血流量(cerebral blood flow，CBF)下降。排除标准：(1)头颅CT或MRI检查示大面积脑梗死或梗死灶内出血；(2)心、肺、肾等重要脏器功能衰竭。患者临床资料具体见表1。

1．2术前检查及用药所有患者术前进行MRA、NIHSS及MoCA评分，术前均行头颅CT、头颅MRA、颈部血管彩超、经颅多普勒超声、CT灌注成像、全脑血管造影等检查，部分患者行颈部血管高分辨磁共振检查，所有患者术前2周均开始予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d。

1．3手术方法患者在气管插管全麻下，常规消毒、铺巾，以18G穿刺针穿刺右侧股动脉，置入8F导管鞘、0.035超滑导丝、8F指引导管及5F多功能导管，全身肝素化，将8F指引导管选入患侧颈总动脉远端到达颈内动脉残端，调整5F多功能导管位置朝向可能存在的"残腔"，引入微导丝和微导管通过闭塞段后引至同侧大脑中动脉远端，微导管造影证实在真腔后交换3M transend微导丝，沿微导丝送入直径(2～4)mm×(20～30)mm的球囊至闭塞段远端开始，从上往下扩张，扩张完后复查造影，查看血流是否复通，局部血管有无狭窄或血栓。如局部血管有明显狭窄或血栓影响前向血流，动脉内给予2b3a受体拮抗剂替罗非斑或依替巴肽，并放置支架，C1段狭窄选择Wallstent闭环支架，C2段以上狭窄选择Enterprise支架或Solitaire AB支架，1例患者术中使用FilterWire EZ保护伞，另1例患者术中使用Spider保护伞，余病例未使用保护装置。

1．4术后治疗和随访术后给予低分子肝素抗凝3 d，对于开通血管的管壁不光滑或残存血栓者持续术后24 h内持续泵入替罗非斑或依替巴肽，术后收缩压控制在110～130 mmHg，必要时镇静、脱水预防高灌注风险。术后继续予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，维持半年，半年后改用单抗。

术后随访90 d～1 a，随访内容包括日常生活能力(mRS)、神经功能恢复情况(NIHSS)、认知情况(MoCA)、颈部血管彩超、经颅多普勒、CT灌注成像等，术后9个月～1 a复查脑血管造影。

2 结果

10例患者的闭塞时间、闭塞节段、并发症和预后见表1。术前及术后相关评分比较见表2。3号患者治疗过程见图1。

10例患者其中1例双侧颈内动脉C1～C6段闭塞，其余9例单侧颈内动脉闭塞，闭塞段在C1～C2段1例，C1～C3段1例，C1～C4段2例，C1～C5段3例，C1～C6段2例，所有闭塞的颈内动脉均成功开通，手术成功率100%。病例5患者颈内动脉闭塞开通术后1周出现同侧基底节脑出血，病情加重，考虑高灌注出血，经治疗后症状改善；病例4患者术后1周复查颈部血管彩超提示开通的颈内动脉再次闭塞，查CYP2C19基因型为*1/*1，酶活性高，继续氯吡格雷和阿司匹林抗血小板聚集，病情无加重；病例3术中出现颈动脉夹层，经支架覆盖后夹层消失；病例1患者术后1 a颈部血管彩超及造影提示开通的颈内动脉C1段支架内再狭窄80%，经球囊扩张后狭窄明显改善，患者无特殊症状。术后及随访期间所有患者均未发现新发脑梗死、蛛网膜下腔出血、颈内动脉海绵窦瘘等并发症。神经功能缺损恢复情况：10例患者术前NIHSS评分(6.4±4.6)分，术后14 d为(3.2±2.2)分，术后评分下降，差异有统计学意义(P<0.05)。认知功能恢复情况：10例患者术后14 d MoCA评分(22.2±5.2)较术前(18.8±4.4)明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。预后情况：术前mRS 0～2分5例，3分2例，4分1例，5分2例；术后90 d随访mRS 0～2分7例(良好预后率70%)，3分2例，4分1例。

表1 本组患者一般资料和预后情况

表2 术前及术后90 d NIHSS评分、MoCA评分比较 (分，

典型病例：例3，男，67岁，因"发现言语不清、右侧肢体无力2 d"入院。术前体格检查：构音欠清，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。术前NIHSS评分15分，mRS评分5分，MoCA评分20分。头颅DWI提示左侧基底节区-半卵圆中心、左侧额叶及左侧岛叶亚急性脑梗死(图1A)。CT灌注成像提示CBF、CBV大致正常，MTT左侧额颞顶叶延长，TTP左侧额颞顶叶均延长(图1B)。DSA提示左侧颈内动脉C1～C5段闭塞，起始段有短而圆滑的残腔(图1C)，同侧颈外动脉通过眼动脉逆流向颈内动脉供血(图1D)，左侧大脑前动脉通过前交通动脉由右侧颈内动脉代偿血流，远端通过软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿血流(图1E)，左侧大脑后动脉通过软脑膜支向左侧大脑中动脉代偿供血。术中微导丝、微导管进入假腔(图1F)，造成颈动脉夹层(图1G)，重新调整方向后微导丝微导管进入真腔(图1H)，换入Navin中间导管到达C1中段，造影提示C1末端-C4血栓，可见小夹层(图1I)，因C2段血栓不适宜远端保护伞着陆，故未放置远端保护伞，C1狭窄处先予4×30的球囊预扩(图1J)，复查造影提示C1段仍残存中度狭窄(图1K)，予放置7 mm×30 mm Wallstent支架(图1L)，狭窄减轻，原图1G中颈动脉夹层消失；C1末端～C2段放置6 mm×30 mm Solitaire AB支架并解脱，术后复查造影提示C6段可疑有残余附壁血栓(图1M、1N)。术后3个月复查CT灌注成像提示双侧大脑半球灌注基本对称，TTP较术前明显改善(图1O)，术后9个月DSA提示开通血管形态良好，支架贴壁良好，原C6段残余血栓消失(图1P)。术后90 d NIHSS评分3分，MoCA评分28分，mRS评分2分，患者神经功能缺损、认知障碍及日常生活能力均明显改善。

3 讨论

症状性颈内动脉闭塞大部分预后差[5-8]，病死率高，PACIARONI等[5]对177例颈内动脉闭塞患者进行长期随访(平均1.2 a)，结果显示病死率高达45%。目前对于非急性期症状性颈内动脉闭塞尚无明确的治疗方案，传统的药物治疗对于伴低灌注血流动力学改变的患者几乎没有效果[9-12]。尽管一些非随机对照试验显示颅内外搭桥能改善颅内总体血液供应[7-8]，但一项多中心、前瞻性、随机对照的COSS研究得出手术治疗效果不优于单纯药物治疗的结论[9]。颈内动脉内膜剥脱术(CEA)仅适用于闭塞段较短的颈内动脉下段闭塞，国外一项研究报道了35 例症状性的颈内动脉闭塞病例，闭塞远端位于海绵窦段以上者CEA的开通成功率<29%[10，13-16]。随着介入治疗技术的快速发展，其创伤性低，血流动力学改变小，安全性高，逐渐成为非急性期颈内动脉闭塞的重要治疗手段[17-20]。但因为闭塞长度较长，闭塞节段因人而异，血管情况变化较大，长节段的颈内动脉闭塞再通技术具有一定的挑战性[21-24]。一项138例慢性颈内动脉闭塞开通术回顾性研究显示，反流至岩骨段及以下者成功率为93%，反流至海绵窦段者为80%，反流至床突段者为73%，反流至眼动脉段者为33%，反流至后交通及以上者的成功率仅为29%[11]。本组病例反流至眼动脉段及以上者占40%(4/10)，所有患者术后均成功再通，仅1例反流至后交通段者术后1周再次闭塞。本组较高的成功率有以下几点因素：(1)闭塞时间短，本组闭塞至血管开通时间为(28.9±7.7)d，以往研究指出闭塞时间在6个月以内的病例开通成功率明显高于闭塞时间超过6个月的病例[10]，闭塞时间越长，闭塞段血栓延续越长，血管纤维化越严重，血管壁塌陷越厉害，导致术中导丝难以通过闭塞血管段到达远端真腔[25-28]；(2)闭塞的血管相对较直，本组所有病例C1闭塞残端角度<45度(图1C)，闭塞角度越小，导引导管支撑越强，导丝前行过程中阻力越小，开通成功率越高；(3)导丝成功通过闭塞段是提高开通率的关键，本组多采用以下方法：①颈内动脉起始闭塞：8F导引导管配合5F多功能管，将8F导引导管尽量靠近颈内动脉残端，调整5F多功能导管位置朝向可能存在的"残腔"，因斑块多位于颈内动脉起始部后壁，故"残腔"多位于前壁(图1C)，导丝紧贴前壁穿行成功率较大[12]，操作者对导丝前行的反馈感觉尤其重要，微导丝越过闭塞段后在真腔前行过程中无明显阻力，易于各个方向旋转且无变形，反之在假腔前行阻力较大，容易迂曲变形(图1F)；②眼动脉远端闭塞：使用微导丝配合塑成大C型的微导管，微导管开口朝向眼动脉段后壁再出微导丝，避免微导丝误入眼动脉。微导丝的选择通常用由软到硬，以最大程度避免血管损伤，如先使用较软的0.014 synchro导丝，通过困难者再逐渐升级到transend导丝，pilot 50导丝，pilot 150导丝等，根据操作者的经验及病变的情况选择合适的方案。

图1 病例3术前术后影像学资料 A：术前头颅DWI示左侧基底节区-半卵圆中心亚急性脑梗死(白箭头)；B：左侧额颞顶叶TTP延长；C：左颈C1起始段短而圆滑的残腔(白箭头)；D：左颈C1段见斑块内裂隙(黑箭头)，眼动脉逆流代偿同侧颈内动脉(白箭头)；E：前交通动脉(白箭头)及左侧大脑前软脑膜支(黑箭头)代偿左侧大脑中动脉血流；F：微导丝、微导管进入假腔(白箭头)；G：颈动脉夹层(白箭头)；H：微导管造影提示在真腔(白箭头)；I：C1末端-C4血栓(白箭头)，可见小夹层(黑箭头)；J：C1段4×30球囊扩张(白箭头)；K：C1段残存中度狭窄(白箭头)；L：C1起始段放置7 mm×30 mm Wallstent支架(白箭头)；M：术后侧位C6段可疑有残余附壁血栓(白箭头)；N：术后正位；O：术后3个月TTP图像提示左侧大脑半球血流完全恢复正常；P：术后9个月DSA提示左颈内动脉血管形态良好，支架贴壁良好，原C6段残余血栓消失(白箭头)Figure 1 Case 3 preoperative and postoperative imaging data.A：Preoperative cranial DWI showed subacute cerebral infarction (white arrow) in the left basal ganglia-centrum semiovale；B：Left frontotemporal parietal lobe TTP lengthened；C：Left carotid C1 show short and smooth residual cavity (white arrow) at the beginning；D：Left carotid C1 show fissure within the plaque (black arrow)，ophthalmic artery countercurrent compensate ipsilateral internal carotid artery (white arrow)；E：Anterior communicating artery (white arrow) and the soft meningeal branch of left anterior artery (black arrow) compensate left middle cerebral artery with blood flow；F：Microguide wire and microcatheter entered the false cavity (white arrow)；G：Carotid dissection (white arrow)；H：Microcatheter radiography indicated in the true cavity (white arrow)；I：C1 terminal-C4 thrombus (white arrow)，visible small dissection (black arrow)；J：C1 segment dilated with 4×30 balloon (white arrow)；K：C1 segment remained moderately narrow (white arrow)；L：Placed 7 mm×30 mm Wallstent (white arrow) in the starting section of C1；M：Lateral position radiography showed the suspected residual mural thrombus (white arrow) in C6 after operation；N：Postoperative orthostatic position；O：The TTP imaging showed blood flow of the left hemisphere returned to normal after 3 months of operation；P：Nine months after operation，DSA showed good shape of the left internal carotid，the carotid stent was well attachedk，the residual thrombus disappeared in the original C6 segment (white arrow)

介入开通非急性期颈内动脉闭塞的常见并发症有术中血栓脱落导致新发脑梗死、术后高灌注出血、颈动脉夹层(图1G)、开通后再狭窄或闭塞、蛛网膜下腔出血、颈内动脉海绵窦瘘等[29-30]。本组病例3手术过程中微导丝微导管进入假腔，造成颈动脉夹层，术后予开环支架覆盖后假腔消失，虽未造成严重并发症，但仍需关注此类并发症，术中应严格轻柔操作，一旦怀疑进入假腔，立即退出微导丝，从新调整方向避开假腔以免造成严重并发症。本组1例患者术后1周出现出现同侧基底节脑出血导致症状加重，经保守治疗2周后基本恢复同前。考虑迟发性高灌注脑出血，发病机制尚不明确，可能跟远端分支血管功能调节较差，术后血压偏高等有关。SHOJIMA等[13]报道在近端球囊保护下，8例颈内动脉闭塞患者中6例(75%)术后头颅DWI发现新发小缺血病灶，但均无新发神经系统缺损症状。本组仅2例术中使用远端保护装置，余未使用任何保护装置，术后均未发生新发神经系统缺损症状，考虑跟闭塞的颈内动脉血栓机化，不容易掉大的血栓有关。SHOJIMA等[13]报道的8例颈内动脉闭塞开通患者中1例再次闭塞(12.5%)。LIN等[14]报道的35例颈内动脉闭塞开通患者中，3例发生再狭窄或再闭塞(8.6%)。本组10患者中2例发生开通术后再狭窄或再闭塞(20%)，结果比上述两个研究稍高，可能跟本组病例闭塞节段较长有关。本组病例未发生与手术相关的蛛网膜下腔出血、颈内动脉海绵窦瘘等并发症，随访期间未发生卒中相关的死亡病例。

症状性颈内动脉闭塞患者大脑半球血流动力学障碍和认知障碍有独立的相关性[15，31-33]，因此介入开通颈内动脉后可有效解除患侧大脑半球血流动力学障碍，提高认知障碍。LIN等[16]证实了颈内动脉闭塞再通可改善简易精神状态量表(MMSE)等认知结果。FAN等[17]研究显示，与药物治疗组相比，血管内治疗组在MoCA评分提高方面优于药物治疗组。ZANATY等[18]报道了5例颈内动脉闭塞患者，术前CTP显示患侧大脑半球大范围缺血暗带存在，经介入开通后所有患者血流动力学障碍均恢复正常，同时术后MoCA评分比术前显著提高，表明CTP参数改善的同时认知功能也得到很大的改善。本组10例患者术后3个月CTP较术前明显改善，同时MoCA评分(22.2±5.2)较术前(18.8±4.4)明显增加。另外本组病例90 d的神经功能缺损情况也较术前改善，术后90 d随访良好预后率70%(mRS 0～2分)，获得较好的临床疗效。

本文显示非急性期长节段颈内动脉闭塞介入治疗安全、有效。本研究样本数较少，随访时间不够长，下一步研究将增加样本数，同时观察患者长期的疗效及血管再通情况。