腹腔镜完全腹膜外无张力腹股沟疝修补术临床应用研究

张玉麒，刘明亮

(浚县人民医院普外二病区，河南 浚县 456250)

腹股沟疝是临床上的一种多发性疾病，在老年人中较为常见[1]。随着社会人口老龄化进程的加剧，该病的发病率还在逐年上升。腹股沟疝患者在疾病初期往往无明显症状，但随着疾病的发展，患者可能出现肠梗阻、肠穿孔等严重并发症，严重影响患者的日常生活[2]。在疾病治疗方面，保守治疗的效果并不理想[3]，临床上通常采取手术治疗的方式。但开放无张力腹股沟疝修补术具有较大的创伤性，老年患者的机体功能普遍下降，加之多数老年患者都有高血压、糖尿病等慢性疾病，导致手术的风险大幅提升[4]。随着微创技术的兴起，TEP广泛应用于临床治疗之中。本次研究旨在探讨不同手术方式治疗腹股沟疝患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取90例2015年6月至2018年6月在本院接受治疗的腹股沟疝患者，通过随机分组的方式将患者分为观察组与对照组，观察组行TEP，对照组行开放无张力腹股沟疝修补术，各45例。观察组均为男性；年龄60-74岁，平均(68.4±8.3)岁；病程30-48d，平均(46.5±9.4)d；腹沟股疝类型：直疝6例，斜疝39例。对照组均为男性；年龄60-77岁，平均(68.6±9.2)岁；病程33-49d，平均(47.8±9.6)d；腹沟股疝类型：直疝7例，斜疝38例。对比两组患者的一般资料，无明显差异(P>0.05)。诊断标准：参考《成人腹股沟疝诊疗指南(2014版)》[5]。纳入标准：①患者经X线平片等确诊为腹股沟疝；②患者没有肠梗阻、肠穿孔等严重并发症；③自愿加入本次研究。排除标准：①存在手术禁忌症的患者；②患有严重的系统性疾病的患者；③凝血功能障碍的患者。

1.2方法 对照组行开放无张力腹股沟疝修补术，对患者进行手术麻醉(硬膜外麻醉或局部浸润麻醉)，在耻骨结节至内环间做斜切口，打开腹外斜肌腱膜，并将其与皮肤游离。暴露髂耻束并寻找疝囊，将疝囊完全剥离并回纳疝内容物，填充网塞，并进行内环口缝合。将补片裁剪到适宜的大小填充到腹股沟后壁，并缝合牢固。观察组行TEP，患者需接受常规术前检查，包括血常规、电解质、心电图、凝血功能检查等项目。通过静脉注射依托咪酯(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20083107，0.3 mg/kg)+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，4 μg/kg)对患者进行手术麻醉，待患者肌肉松弛之后即可进行插管并连接呼吸机，调整相关参数使患者在手术过程中的呼吸频率维持在正常范围。术中需持续滴注依托咪酯维持麻醉效果直至手术结束。在脐下约1cm处偏患侧做1.5 cm左右的横向切口，置入腹腔镜至耻骨联合处，建立气腹，将疝囊充分暴露，游离疝囊周围组织，将补片裁剪至合适大小平铺在腹股沟疝缺损处。之后消除气腹，将穿刺部位进行缝合。

1.3观察指标 观察两组患者的手术情况，详细记录两组患者的手术时间，术中出血量，术后持续疼痛时间以及住院天数。采集两组患者的外周静脉血样本，通过酶联免疫吸附法测定两组患者的胃动素(MTL)及胃泌素(GAS)水平，判断患者在术后的胃肠动力恢复情况。并通过酶联免疫吸附法测定患者血清炎性因子白介素6(IL-6)与肿瘤坏死因子(TNF-α)水平，评估患者的炎性症状。采用视觉模拟法(VAS)对患者的术后疼痛进行评估，患者得分越高表示疼痛症状越严重。采用生活质量综合问卷-74对患者的生活质量进行评估，患者的得分越高，表示生活质量越好。观察两组患者术后并发症的种类并计算并发症发生率，之后进行分析比较。

2 结果

2.1两组患者手术情况比较 观察组手术时间、术后疼痛时间及住院天数均明显短于对照组，术中出血量明显低于对照组，上述各项对比结果均表现出显著差异，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术情况比较

2.2两组患者并发症情况比较 观察组中，1例患者出现感染、尿潴留、阴囊水肿、阴囊积液的情况，并发症发生率为8.89 %；对照组中2例患者阴囊积液，3例患者阴囊水肿，4例患者感染，5例患者尿潴留，并发症发生率为31.11 %，对照组并发症发生率明显高于观察组，差异具有统计学意义(P< 0.05)。

表2 两组患者并发症情况比较[n(%)]

2.3两组患者炎性因子水平比较 术前两组患者IL-6与TNF-α水平无明显差异，术后24 h两组患者的炎性因子水平均明显升高，术后72h后回落。观察组术后24、72 hIL-6与TNF-α水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者炎性因子水平比较

2.4两组患者术后VAS评分比较 观察组术后24、72 h的VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者术后VAS评分比较分)

2.5两组患者GAS、MTL水平比较 术前两组患者GAS、MTL水平均无明显差异，术后24 h两组患者GAS、MTL水平均有所降低，在术后72 h回升。观察组术后24、72 h的GAS、MTL水平均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者GAS、MTL水平比较

2.6两组患者生活质量情况比较 观察组生活质量量表各项评分均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组患者生活质量情况比较分)

3 讨论

腹股沟疝在临床上的发病率相对较高，且病情易反复，患者若没有接受有效的治疗，可能会出现一些并发的胃肠道疾病，对日常生活造成严重影响。临床上通常采用手术治疗的方式对患者进行治疗，但传统的开放式手术治疗的创伤性较大。该病的患者主要是老年人群，老年人的体质及自身的器官功能相对较弱，对创伤性较大的手术的耐受性相对较差，导致多数患者在术后可能出现不同程度的并发症情况。多数老年患者还可能合并糖尿病、高血压等其他疾病，导致手术的难度与风险性大大提升，患者的手术时间相对延长，术后恢复更加缓慢[6]。

随着微创技术的不但发展，微创手术也受到外科医师的广泛推崇被应用到临床治疗之中。相对于传统手术方法，微创手术具有创伤性小，患者术后恢复快，并发症少等优势[7]。TEP属于微创技术的范畴，学者徐宁[8]在研究中指出：TEP的患者在术后出现阴囊血肿等并发症的发生率相对更低，并发症严重程度也明显减轻，疾病复发率明显降低。这主要是因为TEP无需进入患者腹腔，只需在腹腔前膜间隙将补片填充并覆盖腹股沟疝的全部区域。减少了手术创伤可以有效的降低患者术后感染的发生率，缩短患者术后切口疼痛时间，促进患者的病情恢复。

本次研究主要通过观察患者的手术情况；术后并发症；血清炎性因子水平；术后VAS评分；GAS、MTL水平及患者的生活质量，评估两种手术方法治疗腹股沟疝的应用价值。IL-6和TNF-α是常见的炎性因子，当机体出现炎性反应时其在血清中的含量会迅速升高，通过对上述因子水平的检测可以有效的反应患者的炎性症状。患者在接受手术治疗时，胃肠功能会出现一定的障碍，通过对GAS、MTL水平检测可以有效的反应患者的胃肠功能恢复情况。结合本次的研究结果表明：观察组患者术中出血量较少，平均手术时间、术后疼痛持续时间缩短、平均住院天数减少，手术并发症发生率降低，患者术后炎性因子、VAS评分较低，GAS、MTL水平更高，生活质量相对提高，均与对照组形成显著差异(P<0.05)。可见TEP治疗腹股沟疝具有手术时间短、患者术中出血量少、术后疼痛时间短，康复速度快，并发症发生率低，安全性较高，患者胃肠功能恢复较快等优势。但TEP属于微创手术的范畴，其手术操作难度相对较大，对临床推广工作带来了一定的困难。实施TEP时需要注意几个要素：首先，游离腹膜外间隙是手术成功的基本前提。当前的主流方式是通过腹直肌后鞘进入腹膜外间隙，由于腹直肌后鞘不易穿破，且易于辨别，利于分离过程的顺利进行。但需要注意的是在推拔时不易盲目的向两侧推进，避免对患者腹壁下血管造成损伤。其次是对解剖标志的辨认，可以通过辨别耻骨梳韧带来寻找腹股沟韧带的位置。疝囊分离是TEP手术的关键步骤，对于直疝的患者只需要将其与腹壁进行剥离即可，但斜疝则需要根据患者的实际情况采取相应的处理措施。斜疝进入阴囊的患者可先进行部分分离，之后采用丝线进行结扎，远端可不予处理。对于分离困难者，如疝囊过大或内容物与疝囊粘连的患者需要先将疝囊打开，消除粘连后将内容物送至腹腔，之后用丝线将近端腹膜缺口进行闭合。对于疝囊未进入阴囊的患者则可将疝囊与精索进行分离。在固定网片时，需将补片裁剪至合适的大小，补片足够大可以有效的防止患者在术后出现疾病复发的情况，将腹膜外间隙游离有助于添加补片时使其充分展开。只要术中的分离过程、补片的放置及消除气腹的工作很好的完成，患者一般能够取得很好的预后情况。但腹股沟疝患者多数年龄较大，且伴随各种慢性疾病，故需要严格掌握患者的各种适应证，对于存在凝血功能障碍、麻醉禁忌证等情况的患者不适进行TEP治疗。患者术后疾病复发的原因有很多种，常见原因主要包括：部分疝位置较为隐蔽，在手术过程中未发现没有及时去除；补片未能将腹股沟区完全覆盖；血肿导致补片位置出现偏移；补片折叠、未能充分展开；解剖范围不够等，故TEP最好能由经验丰富的医师进行。

综上所述，腹腔镜完全腹膜外无张力腹股沟疝修补术在腹股沟疝患者的治疗中表现出显著疗效，可以有效的促进腹股沟疝患者的术后恢复情况，降低患者的并发症发生率，具有较高的临床应用价值。