新型冠状病毒性肺炎的筛检与门诊分类治疗现状

冯乘铭，刘慧慧，蔡志平，高 扬，时静华，石 磊

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014040；2.内蒙古科技大学包头医学院人体解剖学实验室；3.内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院)

新冠肺炎是国内对新型冠状病毒性肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)的简称，该病是由2019新型冠状病毒感染导致的肺炎。2019年12月在湖北省武汉市部分医院陆续发现不明原因的病毒性肺炎病例。经流行病学调查显示，这些肺炎患者都有武汉华南海鲜市场暴露史，后经病原学证实该病是由2019新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病。在中国报告后，世界卫生组织总干事谭德塞于2020年2月11日宣布命名新型冠状病毒感染肺炎为COVID-19[1]。2020年2月21日，国家卫生健康委发布了关于修订新型冠状病毒肺炎英文命名事宜的通知，决定将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为COVID-19，与世界卫生组织命名保持一致。根据世界卫生组织评估，目前新型冠状病毒在中国以外其它国家已经进入疫情大流行状态，同时该病的预计确诊病例数、死亡病例数以及受影响的国家数量都将持续增加，因此该病引起了世界各国的关注。目前国内新冠肺炎临床诊断标准需要结合以下几项指标：(1)流行病学史；(2)发热和(或)呼吸系统症状；(3)血淋巴细胞下降；(4)典型胸部CT表现。有流行病学史的患者，如果出现以上三条中任意两条即可确诊。患者无流行病史时，有三条符合临床表现即为COVID-19疑似病例的诊断标准，确诊需依靠病原学证据。COVID-19的感染高峰与很多冬季、春季好发的呼吸道传染病(如流行性感冒)感染高峰相重叠，这些疾病均临床表现为发热、血液中淋巴细胞计数下降等。随着该病在社区感染及大量本地病例的出现，流行病学史也难以起到鉴别诊断作用。病毒性肺炎CT影像学表现具有多样性，因发热、咳嗽、乏力等非特异性症状就诊的大量患者和需要筛查病例大量涌向所在地方医院，同时由于诊断标准不明晰，可能产生大量的假阳性患者。有些患者临床表现(尤其是胸部CT表现)为典型病例，咽拭子核酸检测却持续阴性，无法得到确诊，病毒核酸检测存在假阴性[2-3]。报阳时间较长，一些病例难以在早期得到准确救治及正确隔离。

本文结合COVID-19诊断与临床筛查，进行以下综述。

1 病毒性肺炎的筛检与诊断

1.1影像学表现 COVID-19典型影像学表现为双侧胸膜下磨玻璃影，伴或不伴肺间质增厚，可见铺路石征，由单一病灶迅速扩展至双肺。患者未受累肺组织正常，无胸腔积液、支气管改变及淋巴结增大少见。重型和危重型COVID-19患者因病情较重，无法正常进行CT检查，因此床边胸部X线平片(简称胸片)成为重型和危重型COVID-19患者影像学检查的主要方法。

1.2外周血生物化学指标检测 血清学检测是临床常用呼吸道传染病初步筛查和诊断的方法。LDH和D-二聚体水平升高提示病情危重，与SARS和MERS患者类似。临床医师应关注COVID-19患者LDH、D-二聚体等指标的异常升高，警惕多器官功能衰竭的发生。据报道，COVID-19患者白细胞多为正常或降低。重型及危重型患者是否存在2019-nCoV入侵肝细胞，影响肝脏白蛋白合成功能从而导致血清白蛋白降低，尚无研究数据支持[4-5]。床边胸片检查可显示病变范围和动态变化，对临床判断患者病情非常重要。重型及危重型患者白细胞增高，同时胸片出现实变影时，临床医师需要排除或警惕患者是否合并其他感染的可能性。目前，重型及危重型肺炎患者多倾向于既往患有基础疾病，有研究显示29例重危患者中13例合并高血压，冠心病及糖尿病等基础疾病，这些临床资料与目前多数报道一致[6]。病毒感染人体后可激发机体一系列炎症反应，释放出各种炎症因子，严重时甚至可以诱发细胞因子风暴。研究结果显示，重型和危重型患者IL-6水平高于普通型患者；但IL-6在COVID-19发病和病情加重中的具体作用机制尚需更深入的基础研究，IL-6受体的单克隆抗体对伴有IL-6水平异常的COVID-19重型或危重型患者是否有效尚需相应的临床研究数据支持。重型和危重型患者均HsCRP水平异常。重型和危重型患者HsCRP水平高于普通型患者，由此可见入院时对患者进行IL-6和HsCRP水平检测十分必要，可以帮助判断患者病情的严重程度。临床医师应关注IL-6、HsCRP等炎症指标的动态变化，警惕普通型患者向重型或危重型转变，及时调整患者的治疗方案[7]。重症及危重症患者淋巴细胞减少和NLR升高更明显。NLR反映外周血中性粒细胞和淋巴细胞的综合信息，是简便快速的临床指标。LR与机体免疫抑制密切相关，当病情进展、免疫抑制加重时，淋巴细胞比例明显下降。因此与单一中性粒细胞或淋巴细胞相比，NLR更能反映全身炎症情况及其严重程度[8]。

1.3间接免疫荧光法 间接免疫荧光法是临床检测经典及金标准实验[6]。因其方便、灵敏、特异、高效，常被用于临床病原体的初步诊断。采用间接免疫荧光法检测血清中甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体及嗜肺军团菌8项呼吸道病原体IgM抗体。ICU呼吸道感染患者易发生多重感染,8种呼吸道病原体以FluB为主,春季检出率最高,尽早进行呼吸道病原体IgM抗体谱检测,有助于临床做好预防,选择合适的诊疗方案,使患者得到及时、准确的诊疗[9]。

1.4心电图检查 目前已证实新型冠状病毒感染可导致肝、肾等多器官功能损害。心电图异常是新型冠状病毒影响心脏正常生理活动的重要表现之一。ST-T改变是此次肺炎患者最常见的心电图改变。本研究65岁以上的老年患者>50 %，且心血管基础疾病比例较高，急性冠状动脉综合征、慢性心肌供血不足、心肌重构等原因可导致ST-T改变，故ST-T改变与COVID-19的确切相关性有待进一步研究。

除上述因素外，病毒感染所诱发的细胞因子及炎症风暴对心肌的直接损伤可引起心肌细胞复极异常，继而出现ST-T改变。COVID-19患者可以出现多种心电图改变及心肌酶学异常。对既往合并基础心脏病的患者，应密切监测其心电图动态变化，特别是QTc间期延长、房室阻滞及室性心律失常，必要时进行连续心电监护，床旁备用临时起搏和除颤仪，早期识别高危心电图和心律失常，给予及时干预。

1.5现场快速检测(POCT)的应用 最早应用于感染性疾病的POCT方法是酶免疫法(Enzyme immunoassay，EIA)中的侧流免疫层析法，涵盖细菌、病毒、真菌以及寄生虫诊断。该方法的检测试剂条上携有结合了信号标记(如金标或荧光标记)的检测抗体，可与临床样本中的特定病原抗原相结合，抗原-抗体复合物在裂解液或毛细管作用下在固相底物上前移并产生可检测信号。

酶免疫夹心法是基于酶联免疫吸附测定(Enzymelinked immunosorbent assay，ELISA)法改良而来，所检测抗原需≥2个不同的抗原表位，分别用于结合或捕获与信号抗体形成三明治结构。该方法被广泛应用于A群链球菌、人类免疫缺陷病毒(Humanimmunodeficiency virus，HIV)和肝炎病毒的检测，检测时间5～30 min，使用肉眼或小型读取仪对显色或荧光信号进行结果读取与判定[10-11]。该方法成本低廉且不依赖专业人员操作，快速EIA检测方法在临床实验室使用广泛，但与其他更为复杂、精准的实验室检测方法相比，POCT的EIA方法在特异性和敏感性方面存在差距，操作者肉眼读取可能造成假阴性或假阳性[11-12]。

为弥补EIA方法的缺陷，核酸扩增试验(Nucleic acid amplification tests，NAAT)方法开始应用于POCT领域[11-12]。由于使用病原特异性的核糖核酸(Ribonucleic acid，RNA)或脱氧核糖核酸(Deoxyribonucleic acid，DNA)探针，NAAT技术进行疾病检测与诊断的可靠性更高。医学检验实验室中，分子检测方法已成为多种感染性疾病诊断的金标准，但传统聚合酶链反应(Polymerase chain reaction，PCR)操作过程复杂且成本较高，需使用较大型核酸扩增与检测设备，不能满足POCT需求。新近NAAT技术的发展，克服了既往分子检测相关使用的局限性，其中最具代表性的是恒温扩增技术的出现与应用。如环介导恒温扩增(LAMP)技术借助新型聚合酶以及反应体系设计，可实现60～65℃恒温条件下待测物的扩增，极大降低了检测对仪器的依赖性，降低成本和操作复杂性，并已应用于结核、疟疾等重大传染性疾病的检测[13-14]。

2 COVID-19病例筛检

基于目前流行病学调查结果，新冠肺炎发病的潜伏期通常为1～14 d，且存在无症状确诊患者，对医务工作者有效鉴别新冠肺炎患者造成干扰[6]。在普通外科病区逐渐恢复常规疾病收治过程中，应当重视入院前的筛查环节，避免将新冠肺炎患者收入普通病区而导致交叉感染，建议将筛查重点放在住院前的门诊筛查阶段(流程如图1)。

2.1纳入标准 纳入标准：(1)因腹部外科相关症状就诊于普通外科门诊或急诊，其中包括部分因怀疑新冠肺炎要求前往发热门诊的排查者。(2)完成肺部CT检查及新冠肺炎核酸检测并能以此区分确诊或疑似患者和非新冠肺炎患者[15]。(3)临床资料完整。

2.2观察指标和评价标准 观察指标：(1)患者一般资料情况：新冠肺炎确诊、疑似患者或非新冠肺炎患者年龄、性别情况。(2)新冠肺炎患者筛查评分情况：新冠肺炎确诊、疑似患者或非新冠肺炎患者的新冠肺炎筛查评分情况，高危、低危患者情况。评价标准：制订新冠肺炎疫情下普通外科门诊筛查评分表。该筛查评分表为试行版本，旨在门诊简便、快速地分诊患者，其评分项目及权重主要参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》及新冠肺炎患者流行病学和临床症状特点进行制订[16-17]。

表1 筛查评分表

评分说明：对以上六项进行累积计分；总分≥3分为“高危”，<3分为“低危”。a为包含与新冠肺炎患者有密切接触或具有相关分泌物、排泄物暴露史；b为肺外感染包括肿瘤合并感染、肠梗阻、腹膜炎等其他肺外器官的原发或继发性感染病灶。

结合本次疫情相关诊断与治疗经验得出，(1)此次疫情新型冠状病毒具有极强传染性，14 d内有新冠肺炎确诊或疑似病例密切接触史的人群，建议判定为“高危”。(2)部分消化系统肿瘤患者也会合并低热症状，故将发热因素进一步分级。若单纯发热而无其他危险因素，且体温<38.5℃，在无法排除肿瘤性发热的情况下，可暂进入普通外科门诊流程进行排查；若体温≥38.5℃但无消化系统感染直接证据者，应进入发热门诊流程排除新冠肺炎。(3)干咳、气喘或气促为呼吸道症状，应警惕肺部感染。(4)因胸闷和乏力症状为非特异性症状，且干扰因素较多，故在此评分表中降低了相应的评分权重，只有在合并所列其他因素时才可考虑“高危”。建议门诊接诊前由分诊人员以问卷形式进行填写，可在接诊前排除“高危”人群，避免患者与接诊医师交叉感染。

2.3完善门诊检查 普通外科拟住院患者多为待手术患者，术前多数需进行CT影像学检查，而针对新冠肺炎患者的辅助检查中，肺部CT检查具有明确的诊断意义[17]。因此，建议门诊开具双肺纵隔加腹盆腔CT平扫加增强扫描检查，达到明确原发疾病和排查新冠肺炎的双重目的。进行血常规加C反应蛋白、红细胞沉降率、血生化检查，其他检查项目可酌情于入院后进行完善。在此阶段，若上述CT或实验室检查为阳性表现，可及时发现新冠肺炎疑似患者并分诊至发热门诊进行进一步排查；若上述检查无异常，可经再次筛查评分确认后办理入院，进入常规住院流程。

在非定点医院的医疗机构(尤其是医院急诊科)，存在一些发生心脏骤停转运到医疗机构，或在到达医疗机构不久即发生心脏骤停的患者。这些患者中可能存在尚未确诊的新型冠状病毒肺炎患者，在未采取相应防护措施的情况下对其实施心肺复苏，导致院内感染的风险升高。新型冠状病毒核酸检测虽然特异性高，但是目前无法在床旁开展[18]。因此医务人员必须在有限的时间内尽快识别疑似新型冠状病毒肺炎患者。包括快速询问流行病学史，关注就诊前的临床表现(如发热、急性呼吸道症状)，查看近期外院的检查资料(尤其是血常规、胸部影像学检查等)。目前新型冠状病毒肺炎患者的肺部CT表现具有一定特异性，对早期诊断有重要意义[19-21]。

2.4普通外科患者门诊筛查流程 目前多数医疗机构已开展发热门诊单元以及急诊单元，用于诊断、治疗新冠肺炎及非新冠肺炎的急诊患者，慢性疾病治疗会随着疫情的发展逐步跟进。在疫情期间，作为外科住院患者占比较大的普通外科，势必面临着无法正常收治普通住院患者的问题。为了逐步恢复普通外科门诊正常诊断与治疗秩序，在有效排查新冠肺炎患者的基础上，尽量使普通患者得以收治，有学者结合目前经验制订了一套门诊筛查流程(如图2)。

(1)该流程实施需要医疗中心具有完善的发热门诊、急诊流程给与充分支持，否则必须依托上级医疗机构相应医疗单元。(2)该流程主要收治对象为普通外科限期手术患者，如胃癌、结肠癌、直肠癌等消化系统恶性肿瘤适宜手术者。择期手术患者应酌情收治，原则上建议疫情充分缓解后再行收治。(3)收治过程中，门诊分诊、普通外科接诊医务人员、病区医务人员均需做好必要的防护措施，降低医患交叉感染风险。(4)筛查评分表的使用有利于将高危患者(评分≥3分)早期及时向发热门诊分流。低危患者(评分<3分)虽可进入普通门诊环节，但在辅助检查尚未完善前，仍无法完全排除新冠肺炎，推荐以二级防护标准执行。(5)进入普通外科门诊流程后，患者需进一步完善相关检查，根据结果再次分流。若肺部CT检查结果提示为病毒性感染表现或尚无典型CT表现，但同时出现淋巴细胞计数下降、C反应蛋白或红细胞沉降率升高者，需进入发热门诊进行进一步排查。(6)只有同时满足肺部CT检查阴性、淋巴细胞计数、C反应蛋白和红细胞沉降率正常者方可收治普通外科病区。(7)建议疫情时期，对普通病房分为观察区和安全区，便于分级管理。观察区建议采取二级防护标准，而安全区可按一级防护标准执行。(8)新冠肺炎发病具有一定潜伏期，入院前再次运用上述筛查评分表对拟入院患者进行筛查是必要的。若评分=0，可直接收治于病房安全区。若评分为0～3分(不包括3分)，建议先收治于观察区。(9)对发热门诊排除的新冠肺炎患者，仍需保持警惕，建议收治于观察区。(10)严密检测所有患者住院期间各项临床指征[22]。若安全区患者出现可疑征象，可及时转入观察区。原则上1名住院患者只允许1名固定人员陪护，减少交叉感染风险。

3 防控体系的动态变化

患者入院后，随着各类检查、检验的完善，疑似患者可能被排除，而隐性感染的患者可能会出现相应症状，患者疫情风险等级随时处于动态变化中，医务人员需采取相应的动态分级防控，具体措施如下：(1)新患者入院后需立即评估疫情等级，医护双方按照初步确定的不同疫情等级拟定和实施相应的防控预案。(2)经管医师坚持每天查房2次，护士每天测量体温2次，密切观察患者各项细节变化，对患者进行疫情等级评估。(3)如发现病情变化，由值班医师或经管医师随时进行疫情等级评估判定。(4)如调整疫情等级，即刻调整至相应的防护等级，并积极组织相关科室会诊，拟定新的治疗方案。(5)一旦发现可疑或确诊患者，立即按照新冠肺炎防治原则进行相应严格处置。对于同时需治疗的外科疾病，根据轻重缓急程度，依据外科基本原则，拟定相应的处置计划，与感染科、麻醉科进行协同治疗。

4 病房的分区管理中设置中转病房区域

常规外科病区并无传染病专用病区。为适应疫情特殊时期的工作需要，依据患者疫情风险的动态分级，单独设置中转病房，做短暂的观察和停留。患者入科后转入中转病房，经过观察和停留之后，包括核酸检测结果为阴性，可以转入普通病房。对科室所有区域做严格分区。(1)清洁区：医护值班室、护士更衣室。(2)污染区：确诊或疑似患者所在病房。(3)半污染区：除清洁区和污染区以外科室所有区域。依据患者疫情风险的动态变化，污染区以及半污染区可能随时出现变化，医护人员应及时施行动态防护措施。良好的病房分区管理是预防院内感染发生的重要手段和方式。

5 新冠肺炎患者密集护理需求

所有患者均需执行感染科护理常规，有少量患者需要特殊治疗和护理，如体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)。制定新冠肺炎重型、危重型患者整体护理计划，包括生命体征、病情观察、氧疗管理、辅助通气、气道管理、管道管理、特殊治疗等多个维度的护理，要求护士应以整体护理观念为指导，根据患者病情、身体状况及诊疗计划等，按照护理计划落实患者护理方法，并做好护理记录。在此基础上，组织多学科会诊与疑难病例讨论，开展经验交流；落实护理安全管理，针对患者及护理人员安全、风险事件，提出防范措施并强化日常督导，持续改善护理质量。新冠肺炎患者治疗性护理中，涉及了感染科的一般护理、抢救配合等急救护理，采集咽拭子、经鼻高流量吸氧等专科护理操作，以及无创或有创呼吸机等重症护理操作，对护士要求较高。有少数患者使用了ECMO、CRRT等治疗方法，需要专科性极强的专科护士进行专人护理。同时，重型和危重型患者病情变化快，对护士观察能力和应变能力均提出了新的挑战[23]。

6 急性呼吸窘迫综合征的治疗

重型和危重型COVID-19导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其病理特点是肺损伤的不均一性[24-25]。无创治疗对其导致的轻、中度ARDS治疗效果尚好，一旦进展至危重型，其肺不均一性进展为严重低氧血症合并或不合并高碳酸血症、肺顺应性下降、肺通气血流比失调和肺容积减少。呼吸力学提示气道平台压升高、肺可复张性下降及对肺复张和高呼气末正压(PEEP)治疗反应不佳。

因此，对危重型COVID-19患者，俯卧位通气是一项非常重要的挽救性治疗措施[26]。危重型患者在积极行肺保护性通气的基础上，低氧血症或高碳酸血症仍未改善，需积极行俯卧位通气治疗。对实施体外膜肺氧合(ECMO)治疗的患者，应积极行俯卧位通气，目前有循证医学证据表明，ECMO联合俯卧位通气治疗能改善重度ARDS患者临床预后[27]。COVID-19往往是低肺可复张性，其俯卧位通气维持时间应>12 h，且需定时评价氧合和呼吸力学的变化。

7 总结

病毒性肺炎的筛查需要完善的设备与检测技术，目前综合应用影像学、外周血生物化学指标检测、间接免疫荧光法、心电图检查、现场快速检测等多重检测技术。重视入院前的筛查环节，同时在临床门诊分类治疗中需要完整的门诊筛查流程及防控动态变化，对病房分区管理及医护提出相应要求。