碳酸镧治疗尿毒症维持性血液透析患者高磷血症的疗效

简汝堃，刘春花

(广东同江医院肾内科，广东 佛山 528300)

尿毒症维持性血液透析患者高磷血症血磷水平的减少和控制主要是依靠患者口服磷酸盐结合剂，而长时间服用含钙的结合磷药物会增加患者发生心血管疾病的风险，导致患者出现高钙血症[1-2]。镧是一种天然存在的稀土元素，可以在健康人的组织中检测到；碳酸镧属于非铝非钙的磷酸盐结合剂，具有与铝相似的磷酸盐结合能力。碳酸镧对肾脏造成有限的伤害，不会积聚在血浆中，具有较高的临床安全性[3-4]。本研究探讨碳酸镧对尿毒症维持性血液透析患者高磷血症的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2019年6月广东同江医院收治的94例并发高磷血症的尿毒症维持性血液透析患者，按治疗方式不同分为对照组和研究组。对照组47例，男28例、女19例，年龄48～63岁、平均(55.5±9.5)岁，血液透析时间(48.2±12.4)个月。研究组47例，男30例、女17例，年龄46～65岁、平均(55.9±9.0)岁，血液透析时间(48.5±12.1)个月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：正在接受规律的血液透析，透析龄>3个月，透析方案一致，透析液中钙浓度一致；近1周未使用磷结合剂；能配合完成各项检测；同意参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：合并可能引起体内血钙水平波动的疾病；近1年内有肾移植倾向；合并恶性肿瘤、急性心脑血管疾病、严重肝病、急性感染等；胃肠手术史；存在明显炎性肠病、活动性消化性溃疡等胃肠道疾病；伴有严重甲状旁腺功能亢进；对磷结合剂过敏或过敏体质。

1.2 治疗方法

对照组给予碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，批号：HM840)治疗。用法与剂量：口服，每天3次，每次1片。治疗3个月。

研究组给予碳酸镧片(Hamol Limited公司，批号：DX8944)治疗，早晚进食时咀嚼口服，每天2次，治疗3个月。初始剂量：血磷水平>2.26 mmol·L-1，每次口服500 mg；血磷水平在1.78～2.26 mmol·L-1，每次口服250 mg。治疗期间，药物剂量根据患者的血磷水平变化进行调整。服药1个月后，患者血磷水平<1.13 mmol·L-1，则原先服用剂量为250 mg的直接停药，原先服用剂量为500 mg的改为服用250 mg。患者血磷水平≥1.13 mmol·L-1时，服用剂量保持在250 mg。

1.3 观察指标和评定标准

1)比较2组治疗前后PTH、血磷和血钙水平。抽取清晨空腹静脉血，空腹时间不少于8 h，PTH采用电化学发光发进行测定，血磷和血钙采用自动生化分析仪进行检测。

2)比较2组临床疗效。疗效标准：无效，与治疗前相比，治疗后的血磷水平出现继续升高，或下降不显著；有效，与治疗前相比，治疗后的血磷水平虽然仍>1.78 mmol·L-1，但下降幅度超过25%；显效，与治疗前相比，治疗后的血磷水平≤1.78 mmol·L-1。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

3)比较2组不良反应情况。治疗期间，对2组患者的药物不良反应情况进行观察并记录，包括呕吐与恶心、腹泻与腹痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组PTH、血磷和血钙水平比较

研究组治疗后PTH、血磷和血钙水平均低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 2组PTH、血磷、血钙水平对比

*P<0.05与同组治疗前比较；#P<0.05与对照组治疗后比较。

2.2 2组临床疗效比较

研究组临床疗效优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床疗效对比

2.3 2组不良反应发生率比较

研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组不良反应对比

*P<0.05(χ2=6.564)与对照组比较。

*P<0.05(χ2=6.201)与对照组比较。

3 讨论

钙磷代谢紊乱是诸多慢性肾功能衰竭患者均会存在的一种表现。肾功能衰竭后，肾脏排磷量会下降，疾病引发的继发性甲状旁腺功能亢进又会提升血磷水平，所以，慢性肾功能衰竭患者极易并发高磷血症[5]。降低尿毒症维持性血液透析患者死亡率和心血管恶性事件的关键在于将血磷、血钙代谢控制在理想范围内，这对于改善患者预后，降低死亡率有重要意义[6]。

目前治疗高磷血症的主要方法是口服药物、饮食控制、血液透析，分别为使用能够结合磷的口服药物、控制高磷食物的摄入、充分的透析治疗。蛋白质是磷酸盐摄入的来源，低蛋白饮食能够降低血磷水平，但控制饮食又会导致患者营养不良，患者死亡风险会明显增加[7]。每日持续性不卧床腹膜透析排磷量约为2100～2500 mg·周-1，普通血液透析每次4 h，每周3次，排磷量约为1800～3600 mg，与饮食摄入的磷相比，透析排磷量较低，机体血磷平衡无法维持[8]。通过控制饮食和血液透析，患者体内的血磷并不能足够清除，不能有效地将血磷水平控制在目标范围内，所以，控制血磷的重要方法就只有使用能够结合磷的口服药物，肠道中的磷酸盐与结合磷的药物融合，产生的复合物能够防止胃肠道吸收磷酸盐，患者血磷水平能够得到有效降低[9]。

常用的含钙的磷结合剂有醋酸钙、碳酸钙，碳酸钙是以pH依赖性方式结合磷酸盐，服用时若于餐中嚼服，其降磷效果更佳。但长时间服用含钙的磷酸盐结合剂会造成机体钙超载，增加发生心血管疾病的风险，特别是患者同时使用维生素D时，血管钙化风险更大[10]。碳酸镧是一种非铝非钙的磷酸盐结合剂，镧对磷酸盐的结合能力大约是司维拉姆和钙的2倍，与铝相似，磷酸根离子与正三价镧离子有高度的亲和力。试验研究[11]显示，pH为3～7时，镧离子与磷具有较高的结合力，尤其是pH为3～5时，碳酸镧与磷的结合力高达97%，加上碳酸镧通过上消化道的酸性环境释放镧离子，所以碳酸镧在消化道内科高效地结合磷，发挥降磷的作用。此外，由于镧离子水溶性较低，胃肠道吸收较少，临床安全性较高[12]。

本研究对照组应用碳酸钙D3片治疗，研究组应用碳酸镧片治疗，与对照组相比，研究组的血磷下降程度更为明显，治疗后研究组的血钙和PTH水平也均低于对照组；研究组的治疗总有效率高于对照组，提示碳酸镧消除血磷效果优于碳酸钙，能更好地维持血钙水平平衡。碳酸镧不含铝及钙成分，磷亲和力较高，属于一类磷结合剂，服用后可于消化道酸性环境中发生分解，碳酸镧分解的镧离子与食物中的磷酸盐结合，形成磷酸镧复合物，磷酸镧复合物可有效抑制磷酸盐的吸收形成，水溶性较低，与含钙的磷结合剂相比，碳酸镧更能降低机体中磷酸盐、磷酸钙浓度。影响PTH水平的机制尚不明确，可能是因为碳酸镧非含钙结合剂与传统磷结合剂相比，碳酸镧能使钙水平维持在较低水平，加上尿毒症患者自身钙离子水平普遍偏低，而PTH分泌的重要驱动力是低钙，碳酸镧治疗后，患者的血钙水平降低更为明显，低水平维持更好，间接减少或限制了继发性甲状旁腺功能亢进的发生。研究结束时，研究组仅有4例患者发生轻度胃肠道反应，而对照组胃肠道反应较为明显，有15例患者出现不同程度的胃肠道不适、胃痛、恶心等不良反应，或许是因为含钙的磷结合剂加重了胃肠道钙的负荷，引发机体出现不同程度的表现，尽管碳酸镧也存在不良反应，但患者均未出现其他药物相关不良反应，也没有因此停药治疗，其安全性较高。

综上所述，用碳酸镧片治疗并发高磷血症的尿毒症维持性血液透析患者，能够有效降低患者血磷、血钙和PTH水平，从而减少高钙血症、心血管不良事件的风险，临床有效率较高，有效改善患者预后。