穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损的临床效果

朱俊华，林锋毅，陈靖靖

(深圳出入境边防检查总站医院手足显微外科，广东 深圳 518029)

手是人体重要器官之一，也是日常生活中使用频率最高的器官之一，在无保护措施的情况下，受到重物砸伤、交通事故、碾压等因素的影响，极易发生手外伤[1]。近年来，在我国建筑业、交通业迅速发展的形势下，手外伤软组织缺损发生率显著增高。临床治疗手外伤软组织缺损的原则是尽可能保留手指长度以及功能，以游离组织瓣移植手术治疗效果最佳[2]。但是不同的修复方法，取得的临床疗效、安全性也不同。胸腹带蒂皮瓣修复术在改善皮瓣、外形以及手功能方面效果一般，且术后容易出现皮瓣边缘坏死、皮瓣严重肿胀等并发症，创面愈合时间较长，安全性较低[3]。穿支皮瓣修复术可以保证足够的静脉血液回流，又不会造成皮瓣受压，提高了皮瓣成活率，且术后皮瓣感染率较低[4-5]。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取深圳出入境边防检查总站医院2012年10月至2019年10月收治的手外伤软组织缺损患者60例，按随机数字表法分为2组。研究组30例，女10例、男20例，年龄22～58岁、平均(40.62±3.41)岁，受伤原因：电锯伤8例、刀割伤13例、机器轧伤9例，受伤时间1～5 h、平均(3.06±0.54)h，受伤位置：小指5例、拇指12例、食指13例，软组织缺损面积112～142 cm2、平均(127.62±6.52)cm2；对照组30例，女12例、男18例，年龄23～57岁、平均(40.59±3.39)岁，受伤原因：电锯伤10例、刀割伤11例、机器轧伤9例，受伤时间2～4 h、平均(3.08±0.51)h，受伤位置：小指8例、拇指11例、食指11例，软组织缺损面积116～141 cm2、平均(127.96±6.47)cm2。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选和排除标准

入选标准：1)年龄在18周岁以上；2)具备正常沟通、交流能力；3)受伤时间在6 h内；4)患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)哺乳期或妊娠期者；2)中途从本项研究中退出者；3)合并恶性肿瘤者；4)血液、免疫、内分泌系统疾病者；5)有酒精、药物滥用史者；6)合并创面感染者；7)合并心力衰竭、呼吸衰竭者；8)合并糖尿病、高血压等疾病者。

1.3 手术方法

1)研究组予以穿支皮瓣修复术治疗，具体措施如下：彻底清理伤口，清除皮肤表层坏死组织，对于关节囊、肌腱、骨骼损伤的患者，进行修复处理，对于骨外露的患者，采用骨锉将残端锉平，清除碎裂状的小骨片；常规消毒创面，明确手外伤部位，麻醉患者后，保留没有被污染、有生机的组织，彻底清除已经显著变性坏死组织，清创完成后臂丛阻滞麻醉患者，上臂采用止血带止血或指根部采用橡皮筋止血，实施穿支皮瓣手术；合理设计皮瓣，皮瓣面积为6 cm×3 cm～18 cm×10 cm，根据穿支部位具体情况调整皮瓣，充分暴露、钝性取出距离血管干1 cm的一层脂肪小叶，暴露穿支血管；纵行切开以轻柔的动作将深筋膜下小血管从血管根部提起，常规切取肌肉穿支皮瓣，切开皮瓣边缘，提起并游离皮瓣；术后患肢以胶布固定，予以抗生素进行抗感染治疗。

2)对照组予以胸腹带蒂皮瓣修复治疗，具体措施如下：术前准备方法与研究组一致，完成清创后，根据皮肤软组织缺损大小在胸腹部设计皮瓣大小，臂丛阻滞麻醉后，依次切开皮肤以及皮下组织，以轻柔的动作从深筋膜浅层撕起皮瓣，修剪皮下组织，尽可能将蒂部皮下组织保留；术后患肢以胶布固定，予以抗生素进行抗感染治疗。

1.4 观察指标与评价标准

比较2组临床疗效、并发症发生率和创面愈合时间。

1)临床疗效评价标准[5]：皮瓣、外形以及手功能均恢复正常为优；皮瓣、外形轻度臃肿，手功能明显好转为良；皮瓣、外形以及手功能无好转、无变化为差；总优良率=(优+良)例数/总病例数×100%。

2)并发症发生率：统计所有患者住院期间皮瓣感染、皮瓣边缘坏死、皮瓣严重肿胀发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

与对照组比较，研究组疗效优良率显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组并发症发生率比较

与对照组比较，研究组并发症发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较 例

2.3 2组创面愈合时间比较

对照组平均创面愈合时间为(24.32±2.44)d，研究组为(5.26±0.11)d。与对照组比较，研究组创面愈合时间显著缩短，差异有统计学意义(t=42.741 8，P<0.000 1)。

3 讨论

手的解剖组织精细、解剖功能复杂，软组织缺损修复要求较高，手外伤软组织缺损的治疗一般遵循“创伤处理”的原则[6]。手外伤软组织缺损由于受损部位皮肤移动性较小，直接缝合的难度较大，植皮又会引发术后痉挛，不利于手功能恢复[7]。皮瓣修复是目前临床治疗手外伤软组织缺损的主要手段，皮瓣可以较快地消除创面，避免肌腱、指骨坏死，皮下不会出现较多瘢痕，有助于肌腱滑动。皮瓣修复时需要根据缺损部位的结构、皮质、大小等确定皮瓣大小。但皮瓣类型较多，优缺点各不相同，如何选择一种有效、安全的皮瓣修复方法，尽可能恢复手部外形、功能是当前临床高度关注的课题[8]。

胸腹带蒂皮瓣修复术后二期皮瓣修复的概率较高，患者住院时间较长，且腹部供皮区域位置隐匿，极易遗留瘢痕，患者接受度较低。随着我国医疗技术的飞速发展，穿支皮瓣修复技术被逐渐应用于临床，应用flow-through技术帮助受区血管网重建，具有受区外形修复好、供区创伤达到最小化、设计灵活、皮瓣供区多样、保留皮瓣供区重要肌肉、皮神经、深筋膜等优点[9]。穿支皮瓣修复后皮瓣质地良好，外形真实，无明显的臃肿状态，移植皮瓣的颜色与正常皮肤的颜色接近，具有较高的弹性，一般不会出现痉挛、色素沉着等现象，手功能恢复良好。本研究结果显示：与对照组比较，研究组疗效优良率显著升高，并发症发生率显著降低，创面愈合时间显著缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)。在胡永生[10]的研究中，实施胸腹部带蒂的皮瓣修复的对照组总有效率为70.00%，实施穿支皮瓣术的观察组总有效率为86.67%，观察组临床疗效明显优于对照组(P<0.05)，与本研究结果接近。本研究及相关的研究结果均提示手外伤软组织缺损治疗中穿支皮瓣修复术临床疗效显著、安全性较高。但需要注意的是：穿支皮瓣修复技术也存在一定的缺点，例如穿支血管大部分具有变异性，术前难以准确地定位，解剖穿支过程费时、费力，穿支静脉壁薄、细小，极易痉挛、受损，感觉功能重建难度较大。

综上所述，手部软组织缺损患者采用穿支皮瓣修复治疗，可促进手部功能恢复，降低术后皮瓣边缘坏死等并发症发生率，具有较为积极的临床意义。