内皮素-1在重症手足口病患儿血清中的表达及意义

陈 辉，黄志新，许文霖，戴宇轩，朱庆雄，朱友荣

(江西省儿童医院a.神经内科； b.感染科； c.重症监护室，南昌 330006)

手足口病是一种常见的、主要由肠病毒感染的儿童传染病，主要在亚洲流行[1-4]。手足口病主要临床表现为发热及手、足、口和臀部皮疹，甚至可能导致其他并发症，如急性弛缓性瘫痪、循环障碍、神经源性肺水肿(NPE)和脑炎[1]等。严重时可导致患儿死亡，给患儿家庭及社会带来严重危害。手足口病主要分为普通及重症两种类型，重症患儿易出现并发症甚至死亡，因此，临床上对重症手足口病患儿的早期识别至关重要。根据手足口病诊疗指南(2018年版)[5]意见，目前重症患者早期识别主要通过临床表现及血糖、乳酸、白细胞等检查来明确，但这些临床表现或指标在临床中多缺乏特异性和客观性，寻找客观的实验室指标对于早期识别重症手足口病非常有价值。重症手足口病与普通手足口病的区别主要体现在临床表现有无神经系统受累、NPE、心血管循环障碍等，而ET-1是参与上述临床损害病理生理过程中的重要介质[6-10]。由此有医生推测[11]，开展血清ET-1的检测可对不同程度的手足口病进行区分，从而有助于重症手足口病的早期识别。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨ET-1在手足口病重症患儿血清中的表达及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省儿童医院2019年1月至2020年1月收治的手足口病患儿80例，按病情程度不同分为2组：重症组40例，男30例、女10例，年龄1～51个月、平均(20.15±10.33)个月；普通组40例，男30例、女10例，年龄5～60个月、平均(22.00±13.69)个月。2组患儿的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准，所有患儿家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合中华人民共和国国家卫生健康委员会手足口病诊疗指南(2018年版)制定的手足口病诊断标准[5]；2)临床资料完整。排除标准：1)不典型手足口病者；2)既往有癫痫、脑瘫等神经系统病史者；3)运动、精神发育落后者；4)既往有慢性呼吸系统疾病史者；4)既往有先天性心脏病史者。

1.3 资料收集

详细记录患儿的临床资料，包括姓名、性别、年龄、临床表现、转归情况、实验室检查[白细胞(WBC)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸酶同工酶(CKMB)、肌钙蛋白I(CnTI)、C反应蛋白(CRP)、葡萄糖(GLU)、ET-1]。

1.4 检测方法

1)标本采集：采集外周静脉血3 mL注入干净试管，室温凝固后1 000 r·min-1离心15 min，收集血清，分装后-80 ℃冷冻保存备用。2)采集时间：所有病例采血2次，第1次采血在诊断明确时(即急性期)，第2次采血在治疗后患儿进入恢复期时。恢复期的定义如下[5]：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。3)检测方法、仪器和试剂：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清ET-1水平，仪器采用芬兰Thermo MK3酶标仪，ET-1试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供，按试剂盒说明书进行检测。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组急性期实验室指标比较

2组急性期比较，WBC、ALT、AST、CKMB、CnTI、CRP、GLU等实验室指标无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。重症组急性期血清ET-1水平明显高于普通组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组急性期实验室指标比较

2.2 血清ET-1诊断重症手足口病的ROC曲线分析

ET-1的AUC为0.918，说明血清ET-1对重症手足口病有诊断价值(P=0.001)。当血清ET-1在11.05 pg·mL-1时其Youden值最大为0.675，血清ET-1对重症手足口病预测的灵敏度为83%，特异度为85%。见图1。

图1 血清ET-1诊断重症手足口病的ROC曲线

2.3 2组病情转归情况比较

重症组40例中，有2例死亡，4例遗留运动障碍的神经系统后遗症。普通组40例中，所有病例均好转，无遗留后遗症。重症组与普通组治疗好转率(85%比100%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组急性期及恢复期血清ET-1水平比较

由于重症组有2例死亡，最终进入恢复期的重症组病例有38例，重症组恢复期(n=38)血清ET-1水平较急性期(n=38)明显下降，差异有统计学意义(P<0.001)；普通组恢复期(n=40)血清ET-1水平与急性期(n=40)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。重症组恢复期血清ET-1水平与普通组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组急性期及恢复期血清ET-1水平比较

#P>0.05与普通组恢复期比较。

3 讨论

近几年研究表明，重症手足口病可导致严重并发症，如急性弛缓性瘫痪、循环障碍、NPE和脑炎[1]，甚至可导致死亡，对社会及家庭带来严重危害。本研究结果发现，40例重症病例，有2例死亡，4例遗留运动障碍的神经系统后遗症，而40例普通组病例，所有病例均好转，无遗留后遗症，进一步说明重症手足口病相较普通型手足口病，前者预后更差，由此可见，如何早期鉴别重症手足口病显得尤为重要。2018年版手足口病指南意见指出重症患者早期识别主要通过临床表现及血糖、白细胞等检查来明确[5]，但这些方面在临床中多缺乏特异性及客观性。比如对临床症状和体征的识别，存在诸多人为因素(医师的经验不足；部分重症手足口病进展太迅速或症状不典型，医师较难评估严重性；家长对症状不能及时发现或描述不清)，导致判断太主观而诊断失误；血糖的升高受到输液及应激的干扰，特别是三甲医院等上级医院通常收治的是基层医院输液后的患者，其血糖结果易受到干扰；白细胞升高易受到细菌感染或应激、激素使用的干扰，以上因素均会造成不客观结果的发生。本研究发现，2组WBC、GLU等实验室指标比较无明显差异，可能与以上干扰因素有关；2组ALT、AST、CKMB、CnTI、CRP等实验室指标比较均无明显差异，与既往研究结果相似[12]。由此可见，传统实验室指标对于早期预测及识别重症手足口病的价值有限，寻找客观的实验室指标对于早期识别重症手足口病非常重要。

ET-1是一种21氨基酸的多肽，是强血管收缩剂[13]。在正常中枢神经系统中，ET-1存在于神经元、脉络膜丛上皮细胞和微血管内皮细胞中，但在胶质细胞中通常无法检测到。然而，在病理条件下，星形胶质细胞表达高水平ET-1及其受体，进一步引起神经损伤，包括脑动脉收缩导致脑微循环障碍、血脑屏障通透性增高、炎症、轴突损伤、星形胶质细胞增多等[6]。而在NPE发生过程中，ET-1也发挥着重要作用，研究表明鞘内注射ET-1能引起NPE，进一步推测当神经系统处于病理状态后，大量分泌ET-1，进一步激活其受体，导致自主神经儿茶酚胺的进一步释放，通过肾上腺素α受体介导导致肺血管的收缩，引起NPE[7]。除此之外，ET-1也参与心血管损伤机制，大量基础和临床研究证实了激活ET系统与心肌炎症或心肌纤维化重塑、心肌缺血等心肌损害有关，ET-1拮抗剂能起到心肌保护作用[9]。综上所述，ET-1是参与神经系统损伤、NPE、心血管循环障碍病理生理过程中的重要介质，所以推测作为以神经系统受累、NPE、心血管循环障碍为主要表现的重症手足口病可能与ET-1有关。

目前，ET-1与手足口病的关系仅有零星研究。邵勤等[14]以EV71感染的手足口病患儿50例为研究对象，根据严重程度分为普通型组、重型组及危重型组，测定其ET-1水平，结果显示危重型组血清ET-1水平明显高于普通型组及重型组，而普通型组与重型组无明显差异，最终表明血清ET-1水平有助于手足口病患儿严重程度的判断。随后丰炳峰[15]的研究显示手足口病合并脑炎的患儿血清ET-1水平明显高于单纯手足口病患儿，表明检测ET-1有利于早期诊断重症手足口病(手足口病合并脑炎)。近期，刘志群等[11]的研究进一步显示危重症手足口病患儿血清ET-1水平较普通组明显升高。本研究结果显示，重症组的血清ET-1水平明显高于普通组，进一步支持血清ET-1参与了重症手足口病的发生，可作为客观的实验室指标用于早期重症手足口病的识别。血清ET-1参与重症手足口病的发生具体机制，目前仍不清。笔者认为，重症手足口病早期阶段主要表现为神经系统受累(神经系统受累期)，而如前所述，当神经系统处于病理状态后，大量分泌ET-1，进一步激活其受体，导致自主神经儿茶酚胺的进一步释放，通过肾上腺素α受体介导导致肺血管的收缩，引起NPE[7]。另外激活ET系统和NPE可进一步引起心血管循环障碍[9]。最终导致心肺功能衰竭(心肺功能衰竭期)。

本研究还对血清ET-1预测重症手足口病的诊断价值进行评估，通过对血清ET-1进行作图绘成ROC曲线，ET-1的AUC是0.918，说明血清ET-1对重症手足口病有诊断价值(P=0.001)。当血清ET-1在11.05 pg·mL-1时其Youden值最大，对重症手足口病预测的灵敏度是83%，特异度为85%，具有较高的灵敏度及特异度，说明血清ET-1作为早期识别重症手足口病的客观实验室指标具有较高的诊断价值。本研究对2组急性期及恢复期血清ET-1水平分别进行比较，结果显示重症组恢复期(n=38)血清ET-1水平较急性期(n=38)明显下降，而重症组恢复期血清ET-1水平与普通型组恢复期血清ET-1水平比较无明显差异。提示随着重症病例临床的转归，血清ET-1水平渐渐恢复，说明动态监测血清ET-1水平有较高预测价值。

但本研究有以下不足之处：1)纳入的重症组(包括3例危重型和37例重型)中，危重型仅占重症病例的7.5%，危重型例数太少，无法进一步比较重型及危重型的血清ET-1水平差异；2)ET-1参与重症手足口病的具体机制仍不清楚，所以在以后的研究中，需进一步研究以明确。

综上所述，手足口病患儿血清ET-1水平的检测对重症手足口病具有较高的预测价值，有利于重症手足口病的早期评估及诊断，做到早期治疗，对减少后遗症、降低病死率以及进一步探讨重症手足口病的发病机制具有重要意义。