北京市各级医院医务人员对双向转诊认知及实施情况调查

■ 李丹慧 杨 佳

我国自2015年起开始全面推进分级诊疗制度建设，以破解“看病难、看病贵”的问题。国务院发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出，到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式要逐步形成[1]。双向转诊制度可以对医疗资源进行优化整合，是医药卫生改革中的重要措施，是保证医疗服务体系可及性、连续性的重要途径[2]。双向转诊制度还处于起步阶段，在实施的过程中还存在很多问题，迫切需要进一步改进和解决。双向转诊是医方为主导对患者就医行为改变的主要手段，是实现分级诊疗格局的有力保障。医生是分级诊疗及双向转诊制度顺利实施的有力践行者，不同级别医院的医务人员对双向转诊制度的认知度及评价，是双向转诊制度顺利实施的关键[3]。本研究以北京市两个区医院的医务人员为调查对象，对不同级别医务人员对双向转诊制度的认知度、认可度及满意度等进行调查分析，为北京市双向转诊的有效实施提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象

根据双向转诊制度实施进展及经济发展水平，抽取北京市2个区，依据北京市的分级诊疗政策，在文献研究的基础上设计问卷，并在预调查的基础上进行完善。每个区各选取1所三级医院、1～2所二级医院、2～3家社区卫生服务中心进行问卷调查。以各级医院医生、医院管理者作为调查对象，采用目的抽样的方法，共调查医务人员318人。

1.2 调查方法

本研究从基本信息、社区首诊和双向转诊政策实施情况以及分级诊疗相关政策等内容进行问卷设计。采用自行设计的问卷《分级诊疗政策评价问卷(社区医院)》以及《分级诊疗政策评价问卷(二三级医院)》进行实地调查。共发放调查问卷318份，调查问卷回收整理之后进行统一编号，并剔除无效问卷18份，有效回收率为94.34%。

1.3 分析工具

采用Epidata3.1进行数据的建库及录入，运用数据分析软件SPSS 23.0进行分析，计数资料进行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 调查结果

2.1 接受调查的医务人员基本情况

300份有效问卷中，来自社区医院以及二三级医院医务人员数量分别各为100人。接受调查的医务人员中，男女分别为121人、179人，比例为1∶1.48；年龄主要集中在30～40岁(133人)，约占总人数的44%；博士研究生、硕士研究生、本科、大专及以下分别为3人、53人、179人、65人，分别约占总人数的1%、17.7%、59.7%、21.7%；调查对象中职称属于初级、中级、副高级、高级的人数分别为168人、69人、31人、6人，分别约占总人数的56%、23%、10.33%、2%，无职称人数为26人，约占总人数的26%；调查人员的科室主要集中在外科与内科，分别为64人、101人，分别约占总人数的21.33%、33.67%；月均收入主要集中在8万～12万为171人，约占总人数的57%。

2.2 双向转诊知晓情况

2.2.1 各级医务人员双向转诊认知情况。被调查的300名医务人员中，45%表示比较了解和非常了解北京市双向转诊制度，37.67%表示对双向转诊制度了解一般，17.34%表示对双向转诊制度不太了解和非常不了解；其中，三级医院医务人员的双向转诊认知度较二级医院及社区医院高。调查对象中，社区医院及二级医院医务人员中约有一半对双向转诊制度了解一般，见表1。对医务人员认知情况进行非参数检验发现，秩和统计量=14.5，P＜0.05，说明不同级别医疗机构医务人员对双向转诊制度的认知存在差异，且差异具有统计学意义。

2.2.2 各级医务人员双向转诊制度认可度及满意度情况。双向转诊制度实施后，总体来看，51.33%的医务人员对其认可度一般，59.67%的医务人员对其满意度一般；仅有31%的医务人员对双向转诊制度比较认可，25.33%的医务人员对其比较满意；二三级医院医务人员双向转诊制度的认可度及满意度较社区医院高，三级医院医务人员双向转诊制度的认可度较二级医院高，但二级医院医务人员双向转诊制度的满意度较三级医院高（表2、表3）。对医务人员认可度及满意度进行非参数检验发现，认可度比较秩和统计量=12.144，P＜0.05，满意度比较秩和统计量=16.195，P＜0.05，说明不同级别医疗机构医务人员对双向转诊制度的认可度及满意度存在差异，且差异具有统计学意义。

2.3 双向转诊实施情况

2.3.1 各级医务人员转诊患者情况。在调查的300名医务人员中，自双向转诊制度实施以来，有120人在医疗过程中为患者提供过转诊服务，占总人数的40%；180人在医疗过程中并未提供过转诊服务，占总人数的60%。120名提供转诊服务的医务人员中，三级医院医务人员的占比较高，约占47.5%，转诊患者的数量主要集中在11～20人，占三级医院人数的47.37%。总体来看，医务人员转诊患者的数量主要集中在10人以下及11～20人，约占总人数的77.5%（表4、表5）。对医务人员转诊患者情况进行χ2检验发现，转诊实施情况比较χ2=19.750，P＜0.05，转诊人数比较秩和统计量=8.146，P＜0.05，说明不同级别医疗机构医务人员转诊患者情况存在差异，且差异具有统计学意义。

2.3.2 各级医务人员接诊患者情况。在调查的300名医务人员中，有125人接诊过上转或下转的患者，占总人数的41.67%；125名有接诊行为的医务人员中，三级医院医务人员的占比较高，约占52%，接诊患者的数量主要集中在11～20人及21～30人，占三级医院人数的69.23%。总体来看，医务人员接诊患者的数量主要集中在10人以下及21～30人，约占总人数的67.2%（表6、表7）。对医务人员接诊患者情况进行χ2检验发现，接诊情况比较χ2=45.449，P＜0.05，接诊人数比较秩和统计量=12.351，P＜0.05，说明不同级别医疗机构医务人员接诊转诊患者的情况存在差异，且差异具有统计学意义。

表1 各级医务人员双向转诊制度认知情况

表2 各级医务人员双向转诊制度认可度情况

表3 各级医务人员双向转诊制度满意度情况

2.3.3 各级医务人员认为双向转诊中存在的问题调查。双向转诊制度实施的过程中，医务人员对其中存在的问题有了一定的认知。调查显示，提供过接诊患者服务的125名医务人员中，62.4%的人认为转诊过程中存在上级医院资源紧张，安排患者困难的问题；其次，缺乏明确的转诊标准和制度以及转诊手续繁琐，医院间沟通不顺畅，也是双向转诊过程中存在的主要问题，各占52.8%、50.4%以及51.2%。社区医院医务人员认为，上级医院资源紧张安排患者困难是转诊中存在的主要问题，其次是没有专人负责转诊，占社区总人数的83.33%；二级医院医务人员认为，缺乏明确的转诊标准和制度是转诊过程中的首要问题，其次是上级医院资源紧张安排患者困难，医院间沟通不顺畅；三级医院医务人员认为，上级医院资源紧张安排患者困难是转诊中存在的主要问题，占三级医院总人数的55.38%，其次是转诊手续繁琐。总体来看，上级资源紧张，安排患者困难；缺乏明确的转诊标准和制度；转诊手续繁琐以及医院间沟通不顺畅；是影响转诊有效进行的主要原因。见表8。

3 讨论

3.1 三级医院对双向转诊的认知度较高，社区及二级医院有待提高

调查显示，各级医疗机构医务人员对双向转诊制度了解一般和比较了解，人数占比基本持平，比较了解和非常了解占总人数的45%，说明就整体而言，医务人员对该制度的认知度较好。三级医院医务人员对双向转诊认知情况较好，究其原因，一方面是与他们的知识结构并驾齐驱[4]，另一方面三级医院在医疗方面无论是软实力还是硬实力，都高于二级医院与社区，整体上对双向转诊制度的理解与实施更趋于接受。虽然不同级别医务人员对该制度认知有差异，但总体上认知度较好，这离不开政策内在自身的可行性以及外在的宣传。

3.2 各级医院医务人员对双向转诊制度的认可度及满意度有待进一步提高

在对300名医务人员的调查中显示，相比较而言，二三级医院比较认可和非常认可，比较满意和非常满意的医务人员数量较社区医院高。说明双向转诊制度实施过程中还存在一些问题，要想实现真正意义上的双向转诊任重而道远。根据表8可以看出，双向转诊过程中存在上级医院资源紧张、转诊标准和制度不明确、没有专人负责转诊等问题，再加之医务人员对双向转诊制度认知的差异，从而影响医务人员对该制度的认可度及满意度。在认可度调查中，三级医院医务人员认可度最高，这可能依赖于他们对该制度较高的认知度。

3.3 双向转诊制度实施中三级医院接诊上转患者最多，社区医院接诊下转患者最少

调查显示，提供过转诊服务的医务人员为120人，其中三级医院为57人，占提供转诊服务人数的47.5%。在转诊患者数量上，三级医院医务人员最多，主要集中在11～20人；其次为社区医院，数量在10人以下及11～20人，这两个范围基本持平；二级医院提供转诊服务的医务人员人数最少，转诊患者的数量也最少。接诊过转诊患者的医务人员为125人，其中三级医院为65人，占接诊过患者人数的52%。在接诊患者数量上，三级医院医务人员最多，主要集中在10人以下及21～30人；其次是二级医院，社区医院提供接诊患者服务的人数最少，接诊的患者数量也最少。由此说明，双向转诊过程中，上转容易、下转难的问题仍然有待解决。究其原因，一方面，不同级别医院之间的医疗资源、技术水平存在差异，社区医院无法诊治急重症的患者会选择将其上转，同样地考虑到医疗技术设备以及医院之间经济利益的竞争等因素，由于缺乏下转患者的动力，上级医院并不会积极主动地将非重症或康复期患者转往下级医院[5]。另一方面，患者“就高不就低”的心理，对大医院的依赖，对基层医院的不信任，导致患者下转意愿低[6]。但是在笔者对患者的调查问卷中关于是否愿意上转及下转的意愿结果显示，社区首诊后再上转意愿较低，三级医院诊断病情稳定后再下转意愿较高，这与本研究调查的实际转诊结果相反。说明患者在转诊意愿方面，下转意愿比例更高，但是实际情况是下级医院由于无法承接患者以及转诊标准的不明确，医生的裁定权过大，导致下转难。

表4 各级医务人员双向转诊实施情况（自制度实施以来）

表5 各级医务人员转诊人数情况（自制度实施以来）

表6 各级医务人员接诊患者情况

表7 各级医务人员接诊人数情况

表8 医务人员认为转诊过程中存在的问题调查

在对双向转诊过程中存在的问题调查中，针对提供过接诊患者服务的125名医务人员，得出以下结论：总体来看，有62.4%的人认为上级医院资源紧张，安排患者困难是双向转诊过程中出现的首要问题；其次是缺乏明确的转诊标准和制度，医院间沟通不顺畅以及转诊手续繁琐。除此之外，社区医务人员调查中，83.33%的调查者认为没有专人负责转诊也是一大问题，二级医务人员调查中，50%的调查者认为重复检查也是阻碍双向转诊有效实施的一大原因。

4 建议

4.1 加强政策引导，加大宣传力度

双向转诊制度的提出及实施，是为了让患者合理分流，促进医疗资源合理配置，降低医疗费用，节省医保基金，同时也能为基层医院提供有力的技术保障[7]。无论是基层社区医院，还是二三级医院都应该对其有高度的认知与理解，以便制度的顺利实施。作为转诊服务的提供方，要加强制度在医务人员中的宣传，多开展一些政策宣讲活动。现如今网络媒介发展迅速，可以通过微信公众号、微博等进行宣传。只有医务人员对制度了解透彻，才能在医疗过程中帮助患者更好地了解制度的内涵及作用，从而引导患者合理就医。

4.2 制定统一标准，简化转诊流程

双向转诊是分级诊疗政策实施过程中的重要环节[8]，是解决“看病难、看病贵”问题的重要举措。双向转诊的有效实施离不开明确的转诊标准，医院可以通过设立转诊特征值，即病情到达一定程度就可进行转诊。除此之外，相关转诊制度也要进一步完善，医院可以设立专门负责双向转诊相关信息的科室，比如“转诊中心”，指派专人及时有效地解决转诊问题[9]。简化转诊流程，双向转诊的初衷就是为了解决“看病难”的问题，繁琐的转诊流程不会让患者及医生主动去进行转诊的行为。制定明确的转诊标准，简化转诊流程，可以提高转诊效率。

4.3 推进医联体建设，加强医院之间协作

各级医院沟通不顺畅，医疗资源配置不合理，是使双向转诊不能有效进行的重要原因。大医院门庭若市，小医院门可罗雀[10]，这样恶性循环只会导致医疗资源结构更加不合理。推进多样化形式的医联体建设，不仅有利于落实“十三五”深化医药卫生体制改革，深化医疗、医保、医药联动改革，而且可以通过合理配置资源，使基层群众享受公平、可及、优质的医疗服务[11]。医联体内各级医院之间建立信息共享平台，加强沟通，及时了解转诊情况，以便快速有效地为患者提供转诊服务，通过医联体内医院上下协作，促进患者在医联体内进行有效的转诊。除此之外，要促进医疗资源的合理配置，还需要政府提供资金技术的支持，为患者就医合理分流提供保障。

4.4 建立激励与约束机制，提高医务人员积极性

上级医院在双向转诊过程中缺乏下转动力，考虑到自身的经济利益，上级医院不愿下转患者[12]。因此，要想医保、医院以及患者三方之间保持良性互动，需要建立激励与约束机制，将双向转诊工作落到实处[13]。对医生的转诊行为进行监督和约束，运用医保定点到医院的方式，通过医院内部的管理制度对医生的行为进行监督，并落实利益的分配[14]。只有对医生关心的利益分配上给予激励，医疗行为进行约束，才能推动医生转诊行为的有效进行。