医务人员公益性讨论整体网络结构特征研究

■ 刘 芳 李 健 柯 雄 杨 毫 余 静 王 磊 蒋莉莉

公益性是我国公立医院的基本属性，能否让公立医院回归公益性是新医改成败的试金石[1]。然而无论是政策制定者、卫生管理者还是理论研究者对公益性内涵这一问题都存在着一定的差异[2-3]。目前较为公认的观点认为，公立医疗机构的公益性内涵包含3个递进层面：（1）公益性的基本特征，即医疗卫生服务提供的公平性和可及性，指在提供基本卫生服务和公共卫生服务过程中不受求医者社会、经济、资源等背景不同的影响；（2）公益性的核心特征，即医疗卫生服务提供的适宜性，包括适宜技术、服务和成本等；（3）公益性的专业技术特征和内在要求，即医疗卫生服务提供的质量和效率[4]。

医务人员是医疗卫生服务的主要提供者，对医院公益性的认知有最直接的感受与体会，而医务人员对公益性的讨论、认知与判断情况也会影响其在服务过程中是否采取公益性的服务行为，进而影响到医院作为一个组织的公益性水平。从社会网络的视角，我们可以认为医院的成员及其在讨论公益性过程中产生的各种关系的集合是一个复杂、动态的社会关系网络。这个网络本身具有自己独特的结构特征，并且网络中成员之间也具有直接或间接的联系。社会网络分析是解析认知主体关系的重要理论工具。作者对西部某县级医院ICU科室的所有在职医生与护士的整体网络进行调查，描述围绕公益性内涵展开讨论的整体网结构特征，以期为公益性思想传播提供观察新视角。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样与整群抽样相结合的方法，抽取西部某县级医院ICU科室的所有在职医生与护士填写整体网问卷。共发放16份问卷，回收16份，有效回收率为100%。调查对象基本情况：医生7人，护士9人；男性5人，女性11人；平均年龄35.25±6.53岁；已婚11人，未婚5人；学历主要为本科13人；平均从业时长5.63±3.12年；初级职称11人，中级职称5人。

1.2 调查工具

基于公益性内涵的3个层面，我们将其细分为医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务公平性可及性、医疗服务适宜性4个维度，在参照罗家德“整体社会网问卷之范例”[5]的基础上，整体网络问卷将测量题项设置为：（1）请问您在提升服务质量的工作中和哪些同事有很多互动；（2）请问您在提升服务效率的工作中和哪些同事有很多互动；（3）请问您在提升服务公平性和可及性的工作中和哪些同事有很多互动；（4）请问您在提升服务适宜性的工作中和哪些同事有很多互动。征得科室主任同意后，将科室所有在职医生与护士的姓名列在问卷第一行，第一栏为4道问题，然后请每位成员就每个问题勾出与其有关系的同事。

1.3 质量控制

（1）为确保数据收集的准确性，由经过培训且与被调查对象无利益关系的预防医学专业本科生对被调查对象进行一对一指导，单独填写，填写完毕后及时回收；（2）每份整体网络问卷尽量不署名，由同一人发放与回收，以确定填答者；（3）对填答者保证不泄密，放心填写，强调学术研究。

1.4 统计分析

对回收的问卷进行统一编码，个人基本情况部分运用Epidata 3.1软件录入数据，采用SPSS 22软件进行统计分析；整体网络数据运用EXCEL整理，采用UCINET 6软件进行社群图的绘制与统计分析。

2 结果

2.1 整体网络中心性分析

2.1.1 程度中心性。程度中心性是衡量一个团体中最主要的中心人物。服务质量互动关系网中的节点6，服务效率互动关系网中的节点4、11、15，公平性可及性互动关系网中的节点4、8、10，适宜性互动关系网中的节点5、10、12均具有较高的程度中心性。而节点16在所有关系网中均具有最低的程度中心性（表1）。

2.1.2 中介性。中介性是衡量一个人作为媒介者的能力，即占据在其他两人连接通道上重要位置的人，行动者拒绝媒介，这两个人就无法沟通，占据这样的位置愈多，就愈代表行动者具有很高的中介性，愈多的人联络时就必须要通过行动者。服务质量互动关系网中的节点6，服务效率互动关系网中的节点2，公平性可及性互动关系网中的节点8，适宜性互动关系网中的节点6具有较高的中介性（表1）。

2.2 社会关系图

整体网问卷中4道问题分别代表服务质量互动关系网、服务效率互动关系网、公平性可及性互动关系网、适宜性互动关系网。各关系网的社群图如图1、图2、图3、图4所示。图中每个节点代表一位医生或护士（姓名用数字表示），每一条线代表两者之间的交互行为，箭头代表支持方向。从社群图直观来看，该团体关系紧凑，除了节点16与成员缺少交流外，其他成员形成一个关系密切的网络结构，结构链环环相扣。

社群图中节点间相互连接的程度用密度、平均距离与凝聚力指数来衡量。密度是衡量网络接近完全饱和的程度[6]。平均距离是图论意义上各个成员之间的平均捷径距离。建立在平均距离基础上的凝聚力指数是指群体成员之间紧密协作的程度。如表2所示，网络密度在0.4917～0.5792，平均距离在1.370～1.467，凝聚力指数在0.642～0.725。

4个关系网之间的关联程度运用二次指派程序(quadratic assignment procedure，QAP)进行分析。QAP是一种对两个(或多个)方阵中对应的各个元素值进行比较的方法，它通过比较各个方阵对应的数值，给出两个矩阵之间的相关系数，同时对系数进行非参数检验[7]。检验结果显示，4个网络之间在统计意义上是相关联的，且均为正相关（表3）。

表1 整体网络程度中心性与中介性

表2 网络节点相互关联程度

表3 QAP相关分析检验结果

2.3 小团体分析

小团体就是团体中的一小群人关系特别紧密，以至于结合成一个次级团体。这是一个网络的总体结构指针。两个人互选对方为强连带；只有一方选了对方，而另一方未选回来，则视为弱连带。派系内的成员必须为强连带，否则关系不足以垄断其他资源交换的关系。在公益性讨论关系网中保留强连带，删除弱连带，然后绘制小团体关系网。

在服务质量互动小团体关系网中，节点5、7、14、16为4个不相连的组件；节点2、4、6、8、9、10、11、12、13、15为一个团体；节点4、9为一个桥，分别连接节点3、1（图5）。在服务效率互动小团体关系网中，节点5、7、14、16为4个不相连的组件；节点1、2、3、4、6、8、9、11、12、13、15为一个团体；节点2为一个桥，连接节点10（图6）。在公平性可及性互动小团体关系网中，节点7、16为2个不相连的组件；节点1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、13、15为一个团体；节点6、15为一个桥，分别连接节点12、14（图7）。在适宜性互动小团体关系网中，节点7、16为2个不相连的组件；节点1、2、3、4、5、6、8、9、10、11、12、13、15为一个团体；节点6为一个桥，连接节点14（图8）。

3 讨论

3.1 关注医务人员中的意见领袖与媒介者，有助于卫生服务中公益性观念的传播

图2 服务效率互动社群图

图3 公平性可及性互动社群图

图4 适宜性互动社群图

图5 服务质量互动小团体关系

图6 服务效率互动小团体关系

图7 公平性可及性互动小团体关系

图8 适宜性互动小团体关系

中心性测量的是权力的集中程度。每个成员的中心性不同，在网络中占据的位置也不同，使得成员交流互动的能力存在差异。拥有高中心性的人，在这个团体中具有一个主要的地位。有学者[8]认为网络位置可以显著影响个体和组织所获得的成果，因为社会互动的结构将提升或强迫占据特殊位置的个体接近一些有价值的资源，如任务建议、信息策略和社会支持等。程度中心性与中介性是衡量节点重要程度的关键指标。在程度中心性测量中，4、5、6、8、10、11、12、15均具有较高的程度中心性，表明这些成员是该科室的中心人物，地位重要。在交流网络群体中，较多的成员中心性过高，这样虽然有助于团体的紧密连接，但是较高的中心性可能会降低成员自主讨论的能力，而更加依赖中心人物。这提示医院管理者需要关注医务人员中的意见领袖，在强化公益性服务的过程中，借助于意见领袖在网络中的作用来加大传播卫生服务中的公益性观念，倡导相关的行为，最终实现公益性水平的提升。在中介性测量中，节点2、6、8是该科室中的重要媒介者，掌握着信息资源优势，在很大程度上控制着资源流动，起到沟通其他成员桥梁的作用，而其他大部分成员不具备相关资源连接、控制能力。这提示医院管理者需要关注医务人员中的中介性较高的媒介者，鼓励支持媒介者积极分享公益性信息资源，促进信息传播，提高医务人员对公益性的认知水平。节点16属于关系网络中的边缘人物，很少参与到群体的交流中来。应引导、吸引边缘成员参与交流，提高团队凝聚力。边缘成员也应积极与团队其他成员建立良好的人际关系，不断将自己转移到网络中心位置，融入集体交流中来。

3.2 医务人员在服务中的沟通和交流活动能够从整体上提升公益性水平

整体网络的密度越大，该网络对其中行动者的态度、行为等产生的影响也越大。联系紧密的整体网络不仅为其中的个体提供各种社会资源，同时也成为限制其发展的力量。关系紧密的团体合作行为较多，信息流通较易，团体工作绩效也会较好；而关系十分疏远的团体则常有信息不通，情感支持太少，工作满意程度较低等问题。平均距离反映两者之间联系交流的难易程度，距离越短，说明成员越容易发生联系，进行交流。凝聚力指数越大，代表该整体网络越具有凝聚力。整体上来看，4个交流网络内部各成员联系紧密，成员之间积极互动交流，为资源和知识的有效传递及共享提供了良好的组织环境。其中，适宜性互动关系网的平均密度最大，任意两个点之间的平均距离最短，凝聚力指数最大，说明该交流网络的联系最为紧密，即医务人员可能对医疗卫生服务的适宜性交流更多。公平性可及性互动关系网、服务效率互动关系网其次，服务质量互动关系网的联系程度较弱。QAP检验结果显示，4个网络之间在统计意义上相关联。这说明围绕着服务的公益性，不同的讨论网络之间存在着相互联系，而这也意味着医务人员在服务中的沟通和交流活动能够从整体上提升公益性的水平，而不仅是提升某一层面的公益性。

3.3 构建良好的社会网络，有助于促进公益性观点的交流与传播

4个小团体核心区成员有10～13位，占据整个团队总人数的62.50%～81.25%，即团队大部分成员都积极与其他成员之间进行交流互动，并在长期互动过程中形成稳定的关系。节点7、16无法参与到群体中来，处于独立状态。少数节点则处于边缘区，仅与核心区的某个成员联系。总体来看，团队联系紧密，这样有助于降低交流成本，促进信息传播，但是也会造成信息种类单一，缺少信息碰撞，导致思维固化、交流深度不够等问题。这可能提示管理者，一方面，可以创建一个自由开放的交流平台，构建良好的社会网络，培育信任、共享的规范和共同的行为模式，为医务人员之间的交流创造良好的软环境；另一方面，可以组建多个讨论小组，丰富信息资源，拓宽视野，畅通交流渠道，营造和谐融洽的氛围，激励成员互相交流学习，促进公益性观点的交流。

本研究存在以下局限性：（1）整体网络数据的获得需要封闭的团体，只能采取便利抽样的方法，因此整体网络研究得到的结论只适用于所研究的群体，研究的目的是为了描述现象，揭示整体网络的结构，而不是为了“推断”；（2）每个群体均有其特殊性，例如每个人的社会经济属性特征也会对其认知情况产生影响，而本文结合考虑的较少。

我国人群间的社会网络具有差序格局特点，因此在研究中国人的组织行为时，是一个特别有用的概念。运用社会网络思想分析社会关系对行动者行为的影响机制将扩展国内在公益性研究方面的认知视野，对于研究我国公立医院公益性问题具有重要的理论意义和现实价值。有鉴于国内学界在社会网络分析中的研究成果较少，社会网络分析作为舶来品，在其移植过程中，如何控制与利用该分析工具来实施理论与实证研究将成为研究医务人员行为的重要课题之一。