三师共管模式在慢性肾脏病管理中的应用效果探讨

邱晓园 吴峰芬 刘海燕

（龙泉市人民医院六病区肾内科 浙江 龙泉 323700）

慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）是指各种因素导致的慢性肾脏结构损伤及功能障碍而引发的一种临床综合征。目前多数CKD 患者还无法达到痊愈，但通过积极的综合治疗及护理干预可有效控制疾病发展。因此，针对像我市这种贫困地区，如何做好CKD 患者的管理对延缓肾衰进展、促进患者就诊具有重要意义。三师共管模式是一种将专科医师、社区全科医师和社区健康管理师资源整合共同用于一类患者的一种管理模式；本研究针对我市具体情况，将三师共管模式应用于CKD 患者管理中，旨在在我市农村CKD 患者中建立并完善三师共管模式，寻找最佳适合农村CKD 患者的管理模式，并将其推广到向周边县市。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016 年1 月—2019 年3 月在龙泉市安仁卫生服务中心、城东卫生服务中心体检且通过农村医保健康体检筛查出的100 例3 期以上CKD 患者作为研究对象，纳入标准：所有患者均确诊为CKD（3 期-5 期），所有患者知情同意并自愿参与。排除标准：入组前已经接受过肾脏替代治疗者，合并急性肾损伤等其他影响肾功能疾病者，恶性肿瘤患者,入组前3 个月内接受过影响本研究结果治疗者，不能配合完成研究者。按照随机分配的原则将所有患者分为三师共管组（50 例）和常规组（50例），两组一般资料经统计分析，差异不显著（P ＞0.05），组间具有可比性。

1.2 方法

常规组确诊后接受常规西医治疗及护理，控制饮食并进行健康教育。三师共管组在常规组基础上采用三师共管护理模式，肾脏病专科医师进行疾病确诊，建立患者档案库，社区全科医师和健管师共同完成健康宣教及针对基础疾病的进行宣教；具体如下：（1）详细了解患者基本情况，计算标准体重，评估营养情况；（2）为患者建立档案，记录患者的基本信息、基础疾病、首诊实验室检验结果、用药情况和首次开展的教育内容，发放关于CKD 的资料（书籍、宣传册、血压登记本）；（3）纠正不良生活、饮食方式，通过分析患者24 h 饮食为其制定饮食方案并在实行中不断进行合理性分析并作出相应调整；特别是合并基础疾病（糖尿病）的患者应制定个体化饮食方案；（4）每3 个月开展一次CKD 患者教育会，对正确测量血压、疾病常用药物讲解及用药指导、如何正确干预基础疾病及并发症等；（5）制定门诊随访时间：CKD 3 期、CKD 4 期、CKD 5 期患者随访周期分别为3 个月、2 个月和1个月，随访内容包括复查生化指标、血常规、尿常规，复查血压、身高、体重、皮脂厚度等指标；根据患者的饮食记录和运动情况进行评估并给予指导和调整，同时，嘱咐患者控制合并症，门诊随访空隙对患者进行不定期的进行电话随访，同时嘱患者如有不适随访就诊。

1.3 观察指标

干预半年后对两组干预前后肾小球滤过率（eGFR）、尿素氮及护理满意度进行对比分析。

1.4 评价标准

护理满意度采用我院自制量表进行评价，满分100 分，得分与护理满意度呈正比。

1.5 统计学方法

本研究数据采用SPSS17.0 进行分析，计数资料采用卡方检验；计量资料采用t 检验；P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.结果

干预前两组eGFR、血清尿酸比较差异不显著（P ＞0.05），经干预两组患者eGFR、尿素氮均得到显著改善（P ＜0.05），且干预后三师共管组显著优于常规组（P ＜0.05）；三师共管组护理满意度现在高于常规组（91.5±3.4 vs. 78.6±7.6，t=10.9558，P ＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者eGFR、血清尿酸比较结果（）

表1 干预前后两组患者eGFR、血清尿酸比较结果（）

组别 例数 eGFR[ml/（min·1.73m2）] 尿素氮（mmol/L）干预前 干预前 干预后 干预后三师共管组 50 51.6±1.2 61.2±1.0 16.3±1.8 14.1±0.8常规组 50 51.2±1.0 55.6±2.1 16.1±2.6 14.9±1.5 t- 1.8107 17.0245 0.4472 3.3276 P- ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.讨论

三师共管模式是从我国医疗国情出发，建立“大医院专科医生+基层家庭全科医生+健康管理师”共同服务的医疗模式[1]；该模式中疾病诊断和治疗方案的制定由专科医生完成，在诊治过程中，基层全科医师全程参与，可学习、积累经验；治疗方案的执行、监督执行工作由全科医师完成，疾病管理及行为干预和健康教育等则由健康管理师完成；三方协同，实现优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，打造“医防融合、防治结合”的大医院-基层医疗共同体。目前，该模式已在厦门慢性病防治中得到应用并已初见成效[2]。

本研究结果显示：三师共管模式用于CKD 管理中效果显著，且护理满意度高，值得临床借鉴。