21例老年直肠神经内分泌肿瘤病人的内镜下治疗及康复质量分析

张阳阳 汤琪云 张一清

直肠神经内分泌肿瘤(rectal neuroendocrine neoplasms,RNEN)是一种起源于肠道神经内分泌细胞的肿瘤,在临床上相对少见,临床表现多样,特异性不强,具有潜在恶性及淋巴结转移的风险,容易诊断为息肉等其他疾病而延误治疗[1]。由于老年病人身体机能衰退、手术应激及疾病本身对后期功能恢复产生不利的影响,分析其术后康复质量有着至关重要的作用[2]。本文回顾性总结了我院老年RNEN病人的临床特点及术后康复质量,以期为老年病人早期诊治RNEN及后期康复提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京医科大学第一附属医院2014年11 月至2019年 12 月经病理确诊的RNEN住院病人21例。其中男 15例,女6例,年龄60～79岁,平均(63.7±4.9)岁,参照中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识2016年指南[3],G1级13例,G2级8例。收集病人的临床表现、病理、肠镜以及影像学表现。

1.2 治疗方案 所有病例均行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)或剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。无穿孔、大出血、感染等并发症发生。

1.3 老年RNEN病人术后康复质量评定 (1)术后疼痛评定:术后3 d运用视觉模拟评分法 (VAS)评估疼痛程度和治疗效果[4]。(2)术后心理评定:术后3 d根据抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS) 进行老年RNEN病人心理状态评估。SDS评分标准[5]:53～62分为轻度抑郁;63～72分为中度抑郁;≥73分为重度抑郁。(3)术后疲劳评定:术后3 d采用疲劳严重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)对老年病人疲劳症状进行评价[6]:FSS共有9项,包括疲劳的严重程度、发生频率和对日常生活的影响,旨在确定疲劳症状的严重程度,FSS评分≥4分判定为疲劳。

2 结果

2.1 临床表现 腹痛8例(38.1%),腹泻2例(9.5%),便血 8 例(38.1%),肛门坠胀感伴里急后重4例(19%)。均无阵发性心慌、面色潮红、水肿等类癌综合征表现。

2.2 病理诊断 肠镜下直肠黏膜活检或内镜下手术切除标本行病理检查。进行 Ki-67和核分裂象的统计,免疫组织化学染色用Syn和 CgA 确定是否含内分泌物质。本研究所有RNEN标本免疫组化,Syn阳性21例(100%),CgA阳性7例(33.3%)。

2.3 肠镜检查 所有病人均行肠镜检查,肠镜下病变表现为黏膜或黏膜下隆起,表面光滑,息肉样隆起。可伴有中央凹陷、不规则隆起、糜烂、溃疡等表现。见图1。

图1 RNEN肠镜下表现

2.4 超声肠镜检查 7例病人行超声肠镜探查发现起源于黏膜或黏膜下层圆形或类圆形的结节,回声均匀,边界清晰,内部以中低回声为主。见图2。

图2 超声肠镜表现

2.5 影像学检查 10例病人行术前CT检查,4例发现直肠异常,表现为黏膜强化、管壁增厚、肿块,3例病人行直肠MRI 3.0 T增强扫描,均发现直肠异常,表现为直肠黏膜增厚、强化、结节样隆起、环周生长,长径平均为1.1cm,均未见淋巴结肿大。

2.6 老年RNEN病人术后康复质量 (1)术后疼痛:本研究21例老年RNEN病人中，13例(61.9 %)出现术后不适。其中11例(52.4%)病人轻度疼痛,中度疼痛和重度疼痛的病人分别为 1例(4.8%)。无病人出现极重度疼痛。(2)术后心理评定:本研究21例病人中，15例(71.4%)出现抑郁,其中轻度抑郁9例(42.9%),中度抑郁5例(23.8%),重度抑郁1例(4.8%)。(3)术后疲劳评定:本研究21例病人中，16例(76.2%)出现术后疲劳。

3 讨论

本研究所示21例老年RNEN病人临床表现为腹痛、腹泻、便秘、便血、肛门坠胀感伴里急后重,临床表现复杂,无明显特异性。但近年来,RNEN的确诊率随着检测方法的进步逐渐增高[1]。病理是诊断神经内分泌肿瘤的金标准,免疫组织化学检测对于老年RNEN确诊十分必要,相关的神经内分泌标志物中 Syn、CgA 较特异,本研究发现Syn在老年RNEN中敏感性优于CgA,与文献报道一致[7]。本研究中老年病人经影像学检查,10例术前行腹部增强CT检查,有6例均未发现异常,且均为G1级,直径均<1 cm;3例术前行腹部MRI增强检查,均发现直肠异常病灶,病理分级为G1 1例,G2 2例,其中两枚肿瘤直径均>1 cm,一枚环腔生长,提示MRI发现老年病人RNEN的敏感性可能优于CT。结肠镜检查结果提示RNEN发生部位以距肛门5～10 cm最多见。超声肠镜对外科手术前评估是否有淋巴结转移的准确性为94.4%[8],超声肠镜可以判断肿瘤的浸润深度,有无局部淋巴结转移,本研究21例老年病人超声肠镜检查未见局部淋巴结转移。

研究表明RNEN直径<1 cm,局部转移概率<5%,可行局部切除[9]。崔志俊等[10]研究发现病理类型差、病理分级为G3的RNEN,发生淋巴结转移风险显著增高,病人生存期缩短,提示越早干预RNEN效果越好,预后也较好。本研究21例老年病人均行内镜下治疗并随访1年无复发病例,且围手术期间均未发生心脑血管意外事件、大出血、穿孔、感染等并发症,提示老年RNEN早期可行内镜下切除,治疗效果显著,安全,创伤小,恢复快,可较好保留老年病人直肠功能。

内镜下黏膜切除术(EMR)与内镜下黏膜剥离术(ESD)均为治疗RNEN的常规内镜微创手术,对于RNEN既可以诊断又可以治疗,既往研究多集中于病人手术治疗方式[11],而术后生存质量是一个多维的概念,从生理、心理、精神状态等方面整体评估老年病人术后康复情况,对疾病的恢复、预防疾病复发等方面有着重要作用[12]。

本研究结果表明，术后早期老年病人仍存在腹痛不适,以轻中度腹痛为主,同时术后疼痛又可造成病人精神压力,引发抑郁等康复心理问题,本文21例病人中15例病人存在不同程度抑郁,其中1例为重度抑郁。老年病人常出现社会适应不良,影响疾病康复[13]。

本研究中76.2% 老年RNEN病人出现术后疲乏,Murielly等[14]发现术后疲乏与肿瘤疾病本身、术后疼痛、心理状态密不可分,术后疲乏对病人的生活自理能力与生存质量均造成不良影响。本研究提示RNEN早期术后老年病人存在疼痛、抑郁、疲乏等方面的康复质量问题,可能会直接影响术后恢复效果和疾病复发风险,需引起关注,针对其早期术后的康复问题,需要进一步研究相关治疗方法,以提高老年病人的康复生存质量。