85岁以上急性脑梗死病人静脉溶栓的疗效及预后分析

夏鑫 吴明华

研究数据表明,55岁以后,年龄每增长10岁,急性脑梗死发生概率就增加1倍[1]。急性脑梗死病人中超过80岁的占30%[2]。静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasminogenactivator,rt-PA)进行溶栓治疗是现阶段急性脑梗死最常用的治疗方法,其效果也最为明显[3-4]。 然而,既往rt-PA静脉溶栓治疗将80岁以上高龄病人排除在外,临床工作中,对高龄病人采取静脉溶栓治疗的顾虑在于其出血转化和病死率增加,预后不良[5]。我国关于急性缺血性脑卒中静脉溶栓相关研究表明,急性脑梗死病人的年龄越大,其出血概率及死亡率越高,但这样并不会改变这类病人溶栓治疗带来的获益[6]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》2018修订版中提出,年龄不再是rt-PA静脉溶栓的禁忌证[7]。本文探讨≥85岁急性脑梗死病人rt-PA溶栓治疗的疗效及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京中医药大学附属医院脑病中心收治的急性脑梗死静脉 rt-PA 溶栓病人,按年龄将病人分为60～69岁年龄组33例,70～80岁年龄组36例,≥85岁年龄组23例。 纳入标准:(1)经CT或MRI确诊为急性脑梗死的病人;(2)发病在4.5 h以内,符合静脉溶栓治疗适应证,并接受溶栓治疗的病人;(3)病人或家属签署知情同意书。

排除标准:(1)3个月内发生严重脑外伤或卒中;(2)既往有颅内出血史;(3)存在动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形史;(4)近1周内,止血部位动脉穿刺不易压迫,或近期内做过颅内及椎管内手术;(5)SBP≥180 mmHg或DBP≥100 mmHg;(6)PLT<100×109/L;(7)近2 d内采取过肝素治疗,口服抗凝剂者国际标准化比值>1.7或凝血酶原时间>15 s,使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂;(8)血糖<2.7 mmol/L;(9)活动性内出血;(10)伴有癫痫发作;(11)颅脑 CT 扫描结果显示大脑中动脉所支配区的三分之一范围显示低密度。

1.2 方法 所有病人统一采用我院注射用阿替普酶,规格:50 mg/20 mg(商品名:爱通立,德国柏林格殷格翰公司生产)。按国际普遍标准剂量即 0.9 mg/kg 的标准,给予静脉滴注(最大剂量为90 mg),先在 1 min 内快速静推完总剂量的 10%,剩余剂量在 60 min 内连续静脉泵入,输注结束后，所有病人常规给予生理盐水冲管。在用药期间和用药后24 h内,禁止使用抗凝剂、抗PLT、降纤及溶栓药物。所有病人在静脉溶栓 24 h后行颅脑CT检查，确定有无颅内出血,明确排除出血禁忌后给予抗PLT等药物治疗。

1.3 观测指标

1.3.1 基本资料:(1)危险因素:吸烟、饮酒、高脂血症、高血压、T2DM、房颤、CHD、肿瘤病史等。(2)入院至溶栓时间(door to needle time,DNT),发病至溶栓时间(onset to needle time, ONT)。

1.3.2 疗效指标:(1)以溶栓前、溶栓24 h后、治疗14 d、治疗90 d为时间节点,分别对比3组病人的NIHSS评分及改良Rankin评分量表(modified Rankin scale，mRS)评分以评价3组神经功能缺损改善情况及预后转归;(2)总体疗效评价：参照第四届全国脑血管病学术会议制定标准进行疗效评定:① 基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%;② 显著进步:神经功能缺损评分减少46%～90%;③ 进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;④ 无效:神经功能缺损评分减少或增加≤17%;⑤ 恶化:神经功能缺损评分增加18%以上;⑥ 死亡。

1.3.3 安全性指标:比较3组颅内出血、卒中再发(缺血性卒中、出血性卒中)、死亡(血管源性死亡、全因死亡)等事件的发生率。

2 结果

2.1 基本资料比较 3组间吸烟和T2DM的比例差异有统计学意义(P<0.05)。其他指标组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。3组间ONT及DNT比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组基本资料比较(n)

2.2 疗效指标

2.2.1 NIHSS评分比较:3组病人治疗前、溶栓后24 h、治疗14 d及治疗90 d NIHSS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组NIHSS评分比较分)

2.2.2 mRS评分比较:3组病人治疗前、溶栓后24 h、治疗14 d及治疗90 d mRS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组病人mRS评分比较分)

2.2.3 疗效比较:3组病人90 d总体疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组总体疗效比较(n)

2.3 3组终点事件发生率比较 60～69岁组卒中再发5例,其中出血性卒中1例,缺血性卒中4例;死亡3例,其中血管源性死亡1例,全因死亡2例。70～80岁组卒中再发4例,均为缺血性卒中；死亡2例,其中血管源性死亡和全因死亡各1例。≥85岁组卒中再发2例,其中出血性卒中1例，缺血性卒中1例；死亡2例,其中血管源性死亡和全因死亡各1例。3组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，脑卒中是我国最主要的致死、致残性疾病之一,急性脑梗死约占80%,随着人口老龄化进展,高龄脑梗死比例逐年上升。研究表明,超半数的脑梗死病人年龄在70岁以上,约25%的病人年龄甚至≥85岁[8-9]。Sagnier 等[10]研究得出,急性脑梗死病人如年龄超过90岁,其采取静脉溶栓治疗对预后效果无影响。本研究通过比较≥85岁病人与60～69岁年龄段病人、70～80岁年龄段病人静脉溶栓治疗的疗效和预后,结果显示3组在神经功能缺损、预后与转归、总体疗效方面,差异无统计学意义(P>0.05)。3组颅内出血、卒中再发及死亡等终点事件发生率也无明显差异(P>0.05),提示≥85岁病人进行静脉溶栓并未显著增加死亡率和颅内出血的发生率。Pundik 等[11]共收集 488 例溶栓病人,研究得出非高龄溶栓组与高龄溶栓组血管再通率较为一致,同时脑血栓发生率无明显变化。另外,从3组ONT及DNT的分析可知,在本研究中,超高龄病人发病时间为(172.39±74.75) min,溶栓时间窗基本在3 h以内,与其他年龄组无明显差异。溶栓时间窗是影响溶栓效果的独立危险因素,病人治疗及时,因此疗效及预后均较好。除时间窗外,在本研究中,超高龄病人的危险因素均控制良好。

高龄病人有多药物服用史、DM、多器官功能受损等现象,存在心房颤动比例高、神经功能缺损重、并发症多、恢复较慢的特点,这些均影响高龄脑卒中病人的预后[12-13]。在本研究中,对于≥85岁的超高龄病人,符合静脉溶栓适应证及标准,在时间窗内,与病人及其家属进行沟通,病人及其家属明确及认可后,对病人采取静脉溶栓治疗。在溶栓过程中严格控制各项危险因素,密切观察生命体征变化,积极有效地处理各项并发症,使超高龄病人同样获得收益,没有增加死亡率及出血率。总的来说,溶栓治疗超高龄急性缺血性脑卒中病人仍然是利大于弊,可提高病人的治疗效果,降低致残率,具有重要临床价值。