送教上门背景下重度智障儿童粗大动作训练的个案研究

聂金程 欧玉玲

（佛山市三水区启智学校 广东佛山 528100）

一、问题提出

为加快推进特殊教育发展，大力提升特殊教育水平，切实保障残疾人受教育权利，使每一个残疾孩子都能接受合适的教育，《特殊教育提升计划（2014—2016年）》，该明确提出“送教上门”，要求各教育行政部门要统筹安排特殊教育学校和普通学校教育资源，为确实不能到校就读的重度残疾儿童少年提供送教上门或远程教育等服务，并将其纳入学籍管理。[1-2]自此，送教上门作为残疾人群体接受教育的一种方式逐渐在全国各地开展实施。我国的送教上门实践主要是政府部门主导的教育实践，以重度和极重度残疾儿童和少年为主要实施对象，旨在保障特殊儿童的受教育权，促进特殊儿童生活自理等各方面能力提高，为特殊儿童及其家庭的生存与发展提供帮助。[3]

重度智障儿童是重度残疾儿童的其中一类。多伴有多重障碍和医疗并发症如癫痫、先天性心脏病等。[4]对于重度智障儿童而言，粗大动作训练能够改善他们的运动功能，提高其生活自理能力，从而减轻其家庭与社会的负担，具有重要的现实意义。本研究在吸取前人研究成果的基础上，尝试探究送教上门所提供的训练对重度智障儿童粗大动作的康复疗效，期待能够使研究对象的粗大动作情况得到一定程度的改善，同时也希望为重度智障儿童的教学与教研、送教上门的相关工作与科研究提供借鉴与参考。

二、研究设计

（一）研究对象。小b，女，6岁，居住于佛山市某区福利院，残障类型与等级为智力障碍一级，属于重度智障儿童。入学评估发现其各方面能力均较差，不适合集体教学，归于送教上门服务对象的类别。小b服从性较好，情绪较为稳定，无口语能力，能够理解简单指令，生活自理能力差。在动作发展方面，小b主要表现出平衡能力差、肢体协调能力不足、力量控制不够等问题。在粗大动作方面，小b姿势控制、姿势转换、移动能力、简单运动技能均较差。

（二）研究目的。本研究旨在通过对小b粗大动作的评估，发现其存在的问题，并根据评估结果制定个别化的送教上门训练方案，进行为期半年的干预，干预后再次评估，分析两次评估的差异性来探究送教上门所提供的训练对该儿童粗大动作的影响，为重度智障儿童及送教上门的相关工作与研究提供经验借鉴与操作参考。

（三）研究工具。本研究采用《孤独症儿童发展评估表（试行）》中的《孤独症儿童粗大动作评估表》对研究对象进行评量。[5]《孤独症儿童发展评估表（试行）》由全国残疾人康复工作办公室组织有关专家编制，适用于0—6岁之间、能力与发展处于学前阶段的孤独症及其他广泛发育障碍的儿童，相关研究表明该量表对送教对象的评估结果与其真实现状一致性较高，而且依据该量表评估结果所确定的干预内容与该送教对象的最近发展区间匹配度存在较高一致性。[6]其中的《孤独症儿童粗大动作评估表》包括3个分区共72项测试题，具体划分为姿势（8项）、移动（41项）、操作活动（23项），能精确反映儿童干预前后的运动能力变化情况。该量表评分办法为：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目；中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目但具有所要求动作的意识，或在协助、重复指示和示范后能尝试完成某项目；不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目。在本研究中，研究者在进行统计分析时将采用3级评分法对评估结果进行赋分，通过为2分，中间反应项为1分，不通过为0分。

（四）研究程序。

1.干预前评估。在干预前，运用《孤独症儿童粗大动作评估表》对小b进行评估，了解小b的粗大动作发展情况。评估结果具体见表1。

表1 干预前小b粗大动作评估情况

由表1可知，小b的粗大动作在干预前情况不甚理想，姿势的通过率为37.5%，移动与操作活动的通过率分别为17.1%、17.4%。在姿势模块，小b的坐姿发展较好，站姿较差，主要表现在无法做到站立弯腰、单脚站、脚尖站。在移动模块，小b能够平地爬行，能够往前行走，能跑动，但是即便有辅助也不能利用爬或走的方式上下楼梯，不能倒退走、脚尖走、踮脚走等，不能完成坐的移动和站立的移动，不能跳跃。在操作活动模块，小b能够通过推、向上抛、向下抛的测试，不能完成端物步行、过肩抛、击球、踢球、接抛物、拍球等动作。通过评估发现，小b粗大动作发展的问题主要表现为姿势转换较为困难，上下肢操作活动较差，关节灵活度不高，肢体不协调，平衡能力较差。

2.干预过程。根据干预前评估的“中间反应项”情况，结合小b的基础情况以及送教上门的安排，制定相应的训练方案并实施。整个干预过程为期半年（一个学期），实际训练次数共24次，每次2小时（每周二9：00—11：00，每周四14：30—16：30），干预地点在某区福利院儿童部。干预内容包括弯腰拾物、上下楼梯、蹲下起立、走直线、向前跳、推球、端物步行、接抛球、踢球、拍球等项目，具体安排见表2。

表2 小b送教上门粗大动作个别化训练计划（摘录）

3.干预后评估。干预完成后，运用《孤独症儿童粗大动作评估表》对小b再次进行评估，发现小b的动作完成度有所提高，评估结果具体见表3。

表3 干预后小b粗大动作评估情况

评估结果显示，姿势通过率62.5%，移动通过率31.7%，操作活动通过率30.4%。在姿势模块，坐姿全通过，能够做到弯腰捡拾物品，无法做到单脚站、脚尖站。在移动模块，能够独立上下楼梯，能跑，能够站起，站立移动的表现有所改善，无法独立做到坐着移动，不能跳跃。在操作活动模块，能够做到推、双手端物行走、向上下抛物、向前踢球，不能独立做到单手端物行走、过肩抛物、击球、接抛物、拍球等动作。通过评估，姿势转换、下肢操作活动明显改善，关节灵活度、肢体协调性、平衡能力有所提高。

三、研究结果

经过半年的送教上门教育训练，小b各分区的粗大动作能力有了较明显的提高，具体变化见图1。得分率的计算方法为：得分率=得分÷总分×100%。

图1 小b粗大动作得分率情况前后对比

从图一可以看到，干预前小b的粗大动作发展相对不平衡。前测时姿势得分率高于移动、操作活动得分率，说明姿势的发展情况相对较好。干预后，小b粗大动作各分区得分率均有所提高，分区之间的差距有所减少，移动、操作活动两个分区的得分增长大于姿势的得分增长。为了进一步说明干预成效，对小b粗大动作各分区项目前后测得分采用SPSS16.0进行独立样本t检验，结果如表4所示。

表4 小b粗大动作干预前后评估结果比较

由表4可知，经过送教上门的教育训练，小b粗大动作水平得以明显提高。姿势分区p=0.17＞0.01，说明干预前后得分无显著性差异，即干预未能使小b在姿势分区取得明显进步。分析其原因，在于小b本身在姿势分区发展较好，前测时有两项判定为中间反应项，部分项目如单脚站干预前后无明显改善。移动分区p=0.00＜0.01，操作活动分区p=0.00＜0.01，说明干预前后得分存在显著性差异，即经过训练小b在移动分区、操作活动分区取得明显进步。整个粗大动作前后评估得分p=0.00＜0.01，说明粗大动作干预前后得分存在显著性差异，即送教上门所提供的教育训练使得小b的粗大动作水平得以明显提高。分析小b干预前后评估记录，结合平时观察情况，其在粗大动作方面主要的进步项目包括站立或坐时弯腰拾物、爬上下楼梯、由坐或蹲站起、走直线、扶物上下楼梯、独立上楼梯、双手端物步行、站立踢球、平地跳等方面，作为训练目标与内容的项目基本上均通过了测试，姿势转换、下肢操作活动明显改善，关节灵活度、肢体协调性、平衡能力有所提高。干预后评估发现，小b在单脚站、脚尖站、向上下跳跃、过肩抛物、击球、拍球等方面没有明显改善，究其原因是这些项目对于小b来说难度过大，目前的训练量无法使其掌握相关技能，如果继续开展相关的训练，相信可以取得更为理想的干预效果。

四、讨论

（一）教什么——送教目标与内容该如何确定。第一，要对送教对象进行有效评估。需要送教上门的对象，一般情况下是无法到普通学校随班就读或者特殊教育学校学习的重度、极重度残疾儿童。这意味着他们的障碍程度比就读于特殊教育学校的学生障碍程度更重，所以送教送什么成为了困扰送教上门教师的一道难题。在本研究中，笔者采用《孤独症儿童发展评估表（试行）》中的《孤独症儿童粗大动作评估表》对研究对象进行评量，并根据评估结果确定送教目标和内容。送教目标和内容的明确，使得送教工作有了方向。该份评估表中的72个项目，内容具体，体现了儿童掌握动作技能的阶梯，即能够反映被评估者掌握情况，又能体现被评估者的最近发展区，为训练目标的制定提供有效参考。实践证明，利用《孤独症儿童粗大动作评估表》的评估结果能够有效促进送教目标与内容的确定，这与相关研究所提出的观点一致[6-7]。

第二，挑选最近发展区的内容作为送教目标与内容。根据《孤独症儿童发展评估表（试行）》的评分办法，中间反应项（E）是儿童虽然未能完成但具有所要求动作的意识，或在协助、重复指示和示范后能尝试完成的项目，这就是被评估者的最近发展区。那是不是短期内全部中间反应项的内容都要成为送教目标和内容呢？研究者认为为了取得理想的送教效果，应该视对象中间反应项的数量、对象基本情况以及送教安排进行确定。对于短期训练而言，应该对中间反应项的内容进行挑选，以确保对送教目标与内容的训练能够保质保量完成。在本研究中，送教对象小b作为训练目标与内容的项目基本上通过了测试，说明所选择的训练项目符合小b的基本情况，符合送教安排的具体情况，使得训练有效。

（二）怎么教——如何保证送教上门教学效果。首先，设计训练方案时合理安排送教内容。不少送教老师在设计方案时常出现的问题是对送教对象的学习能力把握不到位，安排了过多的训练目标，以至于最后为了完成训练只能走马观花，对送教对象产生不了实质干预效果。所以，在设计训练方案时安排内容宜少不宜多，目标宜小不宜大，以保证每一个训练项目都有足够的训练时间开展变式练习，确保每种变式均有足够的训练量。

其次，充分进行变式练习。重度智障儿童学习能力有限，每一次训练安排的目标和内容不能过多，但如果仅是单一的活动，不利于送教对象保持对课堂的兴趣，而他们学习迁移能力极差，在课堂上掌握的单项技能极有可能无法直接应用到其他情境、其他活动中，所以需要送教教师充分进行变式练习。以站立时弯腰捡拾地上物品为例，研究者通过创设多个需要弯腰捡拾物品的真实情境，如玩纸飞机后捡起、垃圾掉地上弯腰捡起、捡起训练者放在地上的水杯、将波波池中的球全部收起来等。这样的训练，不仅保证了送教对象单个项目的训练量，还学习了相应的生活常识与技能，使学习充满乐趣和现实意义，促进了送教对象多方面的发展。

再次，掌握与重度智障儿童沟通的技巧。重度智障儿童因其智力低，语言理解能力、表达能力均极差，而送教老师多为特殊教育学校在岗教师、普通学校在岗教师，对送教对象的基础能力把握不准确，送教时仍然以与普通孩子的沟通方式来对待送教对象，导致其无法接收教师所传达的信息，沟通无效。研究者认为，在与重度智障儿童这一类送教对象沟通时，一是要做到微笑与接纳，二是指导语简洁明了易于理解，三是强化要及时准确以有效建立刺激-反应的条件反射。

最后，把握小步子多循环、体验性的教学原则。对于重度智障儿童的粗大动作训练，模仿已不能使送教对象习得技能，训练者应充分分析动作的构成，将动作拆分为小步子，在此基础上进行循环练习，同时通过动作辅助的方式，协助送教对象体验肢体的动向和用力。如双手扶物上楼梯这一项目：第一步，训练者在前面伸手让送教对象拉着训练者的手；第二步，让送教对象抬起一只脚放在上一级台阶上；第三步，前脚发力，后脚抬起并放在前脚所在台阶，在这个过程中如果送教对象不明白怎么做，训练者要及时提供动作辅助，使送教对象体验动作要领。

五、教育启示

（一）充分认识重度智障儿童的最近发展区。最近发展区是个体“跳一跳，够得着”的内容。通过评估，了解重度智障儿童已掌握的技能，通过努力和训练有可能掌握的技能，确定其最近发展区，以此确定“教什么”。

（二）合理制定送教对象的个别化教育方案。送教对象间巨大的个体差异性决定了个别化教育方案的适用性。通过挑选确定送教目标与内容，结合个案基础能力情况、送教安排，合理制定送教对象的个别化教育方案。

（三）重度智障儿童送教上门教学过程的几个要点。在重度智障儿童送教上门教学过程中：一是应充分考虑送教对象的学习特点，把握好小步子多循环原则、体验性的教学原则；二是通过指导语与强化的合理运用，促进送教者与送教对象间的有效沟通；三是充分进行变式练习，保证每个项目均有足够训练量，促成送教效果的最大化。