1例典型肺炎型肺腺癌的诊治体会

杨勇，常晓悦，姜翠英 包头市中心医院呼吸与危重症医学科，内蒙古包头014040

肺炎型肺癌(PTLC)是最早于1903年报道的一种似肺炎的弥漫性浸润型肺癌，为周围型肺癌的特殊类型之一[1]，主要表现为慢性咳嗽、咯痰。PTLC咯痰量多少不等，部分患者每日可咯300～500 mL白色泡沫样痰液。浸润性黏液腺癌是PTLC的主要病理亚型[2]。本文报告1例PTLC患者，曾在两家医院诊治均考虑“肺炎”，但患者病程相对较缓，且无发热，最终在本院确诊为PTLC。本文通过总结该病的诊疗思路，以提高基层临床医生对PTLC的认识，减少误诊。

1 病例资料

1.1 基本资料 患者女，65岁，长期饲养绵羊。于2019-02-19因“咳嗽、咯痰伴气短3个月余”入院。患者3个月前油烟刺激后出现间断咳嗽、咯白色泡沫样痰，痰量逐渐增多，量约300 mL/d，并逐渐出现活动后气短，无发热。近2个月来患者感咳嗽、气短较前加重，咯大量水样痰，夜间平卧时咳嗽剧烈。2月6日就诊于包头某三乙医院，查胸部CT(见图1)示：①双肺多发片絮状密度增高影，考虑炎性病变可能性大；②双肺陈旧病变；右肺下叶肺大疱；③纵隔区及双肺门淋巴结钙化。CT结果考虑“肺炎”，患者回当地医院住院治疗，先后给予输注青霉素、头孢哌酮、莫西沙星等抗感染治疗12 d，咳嗽咯痰仍逐渐加重，仍感活动后气短。治疗半个月后复查肺CT(见图2)，示双肺弥漫性病变与2019-02-06日CT片对比变化不明显。为进一步诊治于2月19日转入我院。近半年体质量下降10 kg。

图1 外院就诊抗感染治疗前的胸部CT表现

图2 外院就诊抗感染治疗半个月时的胸部CT表现

1.2 查体 胸廓对称，右侧语颤增强，左侧语颤正常；右肺呼吸音弱，左肺呼吸音增粗；右肺可闻及湿啰音，左肺未闻及明显干湿啰音。心界叩诊无增大，心音有力，心率108次/min，律齐，未闻及明显瓣膜杂音。

1.3 实验室辅助检查 血气分析：pH 7.474，PaCO229.7 mmHg，PaO247.8 mmHg，SO285.3%，HCO3-21.3 mmol/L，BE-1 mmol/L。血常规：白细胞14.52×109/L，中性粒细胞数10.75×109/L，中性粒细胞比率74.1%。鳞状上皮相关抗原0.4 ng/mL，细胞角蛋白19片段2.9 ng/mL，神经元特异烯醇化酶25.6 ng/mL，癌胚抗原14.64 ng/mL，血沉20 mm/h，结核斑点试验(-)，抗核抗体(-)，抗核抗体谱(-)，氨卡三项(-)，抗酸染色(-)。

1.4 诊治经过 虽然胸部CT提示炎性可能，但经外院抗感染治疗病情无好转，且患者无发热，慢性病程，并发呼吸衰竭，不符合“社区活动性肺炎”临床表现，需考虑是否可能为非感染性疾病，活检病理为首选。患者胸部CT提示右肺上叶实变，后段支气管截断，故入院次日予以完善辅助检查行电子支气管镜。镜下见双侧支气管管腔大量泡沫样痰液填充，右肺为著，右肺各支气管轻度充血，未见新生物及干酪样物质。于右肺上叶后段行经支气管镜肺活检术(TBLB)、刷检、灌洗，送检细菌培养、真菌培养、找抗酸染色、病理检查及灌洗液常规。脱落细胞学病理回报：可见肺泡上皮细胞、纤毛柱状上皮细胞及巨噬细胞，其间可见大量核异质细胞，部分呈微乳头状排列，考虑腺癌可能。活检病理回报：浸润性腺癌；免疫组化结果(见图3～9)：CK7(+)，Napsin-A(+)，TTF-1(+)，P40(-)，P63(-)，CK5/6(-)。进一步查胸腹部增强CT，示对侧肺内转移，纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移(见图10)；查颅脑核磁未见转移灶；浅表淋巴结彩超未见转移灶。最终诊断：肺腺癌(T4N3M1，Ⅳ期)。

图3 TBLB术后病理切片(HE染色，200×)

图4 TBLB术后病理免疫组化示CK7(+)(50×)

图5 TBLB术后病理免疫组化示Napsin-A(+)(50×)

图6 TBLB术后病理免疫组化示TTF-1(+)(50×)

图7 TBLB术后病理免疫组化示P40(-)(50×)

图8 TBLB术后病理免疫组化示P63(-)(50×)

图9 TBLB术后病理免疫组化示CK5/6(-)(50×)

图10 入院时胸部CT表现

因基因检测费用及靶向药治疗费用较大，家属不同意基因检测，遂于3月4日给予全身化疗方案：培美曲塞二钠800 mg d1，静脉滴注；顺铂40 mg d1，静脉滴注；顺铂30 mg d2～3，静脉滴注；每21 d化疗一次。第一化疗周期顺利完成，患者咳嗽、咯痰、气短症状有所减轻出院。3月21日来院拟进行下一周期化疗，复查胸部CT提示左肺斑片状渗出，降钙素原0.61 ng/mL。考虑患者合并感染，且患者身体状态欠佳，不适合化疗，再次建议患者行基因检测。患者及家属考虑后同意基因检测，结果回报：EGFR突变(+)。给予埃克替尼(125 mg口服，3次/d)治疗。患者无明显不良反应，咳嗽、咯痰逐渐减轻，痰量逐渐减少，活动耐力逐渐改善。电话随访半年，患者目前可自行做家务，临床症状明显改善，疗效明确，但患者不同意来医院复查。

2 讨论

2.1 临床表现及体征 咳嗽、咯痰是PTLC最常见的临床症状，咯痰量每日5～500 mL，咯痰多时可持续咯大量白色泡沫样痰，为该病的特征性临床表现。部分患者有气短或呼吸困难，血气分析提示低氧血症或呼吸衰竭，少数患者可能出现间断发热，但持续发热罕见，个别患者可有胸痛、痰中带血。大多数患者患者肺部听诊可闻及湿啰音，而其他体征不明显[2]。该患者慢性咳嗽起病，痰量逐渐增多，达每日约300 mL，白色泡沫样痰，逐渐出现活动后气短，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，肺部听诊可闻及湿啰音，病程中无发热，无胸痛、咯血，具有典型的PTLC临床表现。因此该患者从临床症状上需要考虑PTLC的可能。

2.2 影像学表现 PTLC的影像学表现以磨玻璃影或实变影为特征，由于肺泡腔内肿瘤细胞及黏液的填充而形成独特影像表现[3]，如实变内出现走形僵直的支气管充气征，伴有支气管挤压、分支角扩大或叶间裂膨出等特殊的CT表现[4]。Kim等[5]通过比较肺炎和类似于肺炎表现的细支气管肺泡癌的影像表现，结果表明囊泡样改变对于恶性病变有提示意义，而病灶附近胸膜增厚、支气管管壁增厚提示可能为肺炎。肿瘤细胞对于肺结构的破坏或者细支气管-肺泡堵塞产生活瓣效应，导致在磨玻璃或者实变影中，出现囊样破坏或多发空洞样融合，此类影像学表现高度提示PTLC。由于肿瘤的增生和黏液的分泌，可以出现叶间裂膨胀或者枯树枝征，这在肺部感染中也较为少见。本例患者CT可见肺叶实变，支气管充气征，容易误认为大叶性肺炎。仔细阅读CT可见支气管走形僵直，右肺上叶后段支气管截断、闭塞，左肺多发小结节影，这些影像学表现均不能用肺炎完全解释。

2.3 流行病学特征 PTLC在年龄、性别和吸烟状况与其他肺癌没有差异性[6]。尽管PTLC患者呈肺部弥漫性受累，但通常无肺外淋巴结转移或全身转移[7]。绵羊逆转录病毒(JSRV)感染的绵羊中会出现羊肺腺癌，而且已经被认为可作为人类PTLC的动物模型[8]，另外有研究显示与山羊密切接触与PTLC有相关性[9]。该患者为达拉特旗农牧民家庭，长期接触绵羊，此次发生PTLC也可能与某些人畜共患病毒感染相关，但这一观点尚需进一步研究论证。

2.4 诊断 PTLC与其他肺癌一样，诊断依赖于病理。对于怀疑PTLC的患者，应积极活检明确诊断，电子支气管镜是简单易行的操作，且可同时完成检查及诊断。部分患者虽然可通过肺泡灌洗液获得病理诊断，但很少能够明确病理分型以及满足进一步基因检测。为了提高诊断率，应尽可能做TBLB。如果TBLB小标本仍无法明确诊断，可行CT引导的肺穿刺活检。另外，由于部分患者已有较严重的呼吸衰竭，无条件进行有创操作，收集痰液找瘤细胞也可以作为一种策略，反复留取，诊断率可达45%[2]。本例患者采用支气管镜检查，可直观地观察左右肺各支气管腔内的改变情况，不仅可以取活检，还可以留取痰液、灌洗液标本。痰液、灌洗液培养无致病菌生长，未找到抗酸染色，病理回报腺癌。经过一次支气管镜检查，既排除了肺部感染性疾病，也明确了肺炎型肺癌诊断，且支气管镜检查活检的费用明细低于CT引导下经皮外周肺穿刺活检的费用。对于该类患者支气管镜检查有明显的优势。

2.5 治疗 如果患者的病变尚具有手术治疗时机时，PTLC与其他肺癌一样，手术仍是最有效的治疗方法[10]。无手术机会的患者可选择化疗、靶向治疗等治疗方案，延长生存期。研究表明，培美曲塞联合铂类为主的化疗方案对于PTLC患者的生存期延长获得了比较满意的结果[2,11]。PTLC以腺癌为主，因此靶向治疗是不错的选择。研究表明，PTLC患者中75%发现了EGFR突变[12]。PTLC患者高EGFR突变率，提示很多晚期患者均可进行靶向治疗来延长生长期。该患者经活检标本EGFR基因检测突变阳性，使用埃克替尼治疗就取得了满意的疗效。

综上所述，PTLC误诊率高，应高度重视。当遇到咯大量的泡沫样痰或者水样痰液的患者，CT提示肺炎样改变，但患者无发热，炎性指标增高不明显，病程转归相对肺炎缓慢，应警惕PTLC可能。反复仔细阅读CT，并第一时间留取痰液送检病理找脱落细胞，及时查支气管镜并行TBLB，及早明确病理，同时进行基因检测，尽可能缩短疾病的诊断时间，让患者尽早接受针对性的治疗，延长生存期。PTLC基因突变率高，没有手术治疗机会的PTLC患者，应尽早进行基因检测,靶向治疗多可以达到较为满意的疗效。