“排石保肾汤”对肾结石患者RIRS术后残余碎片的干预作用研究

唐 雷 徐 彦 马 隆 顾晓箭 张 犁

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

肾结石是泌尿系统的常见疾病之一，临床上在药物排石无效的情况下，需要选择体外冲击波碎石术（ESWL）或输尿管软镜碎石术（RIRS）、经皮肾镜碎石术（PCNL）等微创治疗方法，其中RIRS因其损伤小、碎石效果明显在临床上得到广泛应用，但碎石治疗后部分结石碎片仍需患者自行排出。有研究表明，RIRS术后的无石率（SFR）是45.6%～96.7%[1-2]，即术后3.3%～54.4%的患者仍有残余碎片，术后残余碎片是导致结石复发或新结石生长的主要危险因素[3]，亦可导致尿频、尿急、尿血、疼痛等症状。所以，促进RIRS术后残余碎片的排出成为提高肾结石治愈率的重要研究方向。江苏省中医院泌尿外科采用八正散与石韦散化裁，结合多年临床经验拟协定方“排石保肾汤”，该方经临床运用，排石疗效确切。本研究旨在观察排石保肾汤或排石保肾汤联合体外物理振动排石（EPVL）对肾结石患者RIRS术后残余碎片的促排及症状改善作用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2016年12月至2020年3月肾结石患者99例，均为单侧肾结石，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]132中RIRS手术适应证。按随机数字表法分为中药治疗组、中药联合EPVL治疗组和对照组，每组33例。最终中药治疗组完成32例，中药联合EPVL治疗组完成31例，对照组完成33例。中药治疗组男22例，女10例；平均年龄51.3岁；术前结石平均直径1.50 cm。中药联合EPVL治疗组男20例，女11例；平均年龄49.0岁；术前结石平均直径1.51 cm。对照组男23例，女10例；平均年龄48.4岁；术前结石平均直径1.52 cm。3组患者性别、平均年龄、术前结石情况等一般资料比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 肾结石诊断标准参考《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]141，并结合泌尿系B超、腹部卧位平片（KUB）、泌尿系CT及静脉肾盂造影（IVP）等检查。

1.3 纳入标准 （1）术前确诊为肾结石，结石负荷1～2 cm；（2）年龄18～65岁；（3）术后残石最大直径≤4 mm；（4）血清肌酐和尿素氮在正常范围；（5）患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 泌尿系异常、狭窄或梗阻；无水尿酸结石；严重肾积水；术后尿源性感染。

2 治疗方法

所有患者均在全身麻醉或腰硬联合麻醉下行RIRS，将结石粉末化，残留结石的直径不超过4 mm，予异物钳、套石篮等取少量结石做成分分析，余下的均不做处理。

2.1 对照组 术后予常规处理，包括大量饮水等，不予其他药物及器械等干预。

2.2 中药治疗组 术后在对照组常规处理的基础上予排石保肾汤口服，方药组成：金钱草15 g，车前草15 g，石韦10 g，瞿麦10 g，木通10 g，黄蜀葵花15 g，何首乌10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，山药10 g，太子参10 g，牛膝10 g。水煎，每日1剂，分早晚2次服，自术后第1日起连续服用3周。

2.3 中药联合EPVL治疗组 在中药治疗组治疗的基础上术后每周行1次EPVL，连续3周。均采用我院提供的同一台Friend-Ⅰ型体外物理振动排石机治疗。具体治疗步骤：排石前静推20 mg速尿，嘱患者大量饮水并憋尿，直至膀胱充盈；启动体外物理振动排石机，通过超声影像系统了解结石残余碎片位置，嘱患者健侧卧位躺于体外物理振动排石机床上，并利用床体调整适宜患者残余碎片排出的角度；进行振动排石，按需调整振动强度与频率；每次治疗6～12 min，待患者憋尿至极限，嘱其排出尿液，用滤网收集残余碎片；每次治疗结束后观察60 min，若患者无明显不适，准其离院。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 临床疗效 根据《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定疗效判定标准。治愈：残余碎片全部排出，查KUB未见结石影；好转：残余碎片部分排出，查KUB仍见碎片残留；未愈：残余碎片未见排出，查KUB与术后对比未见明显变化。

3.1.2 结石排净时间 术后每周复查1次KUB，连续3周，统计各组患者术后不同时期结石排尽的例数。若术后干预3周后患者结石仍未排净，嘱其后续进一步治疗，直至结石排净。

3.1.3 膀胱过度活动症评分（OABSS） 包括白天排尿次数（0～2分）、夜间排尿次数（0～3分）、尿急（0～5分）、急迫性尿失禁（0～5分）等5项指标评分[6]。分值越高，表示症状越严重。每周记录1次3组患者的OABSS总分，连续3周，取平均值。

3.1.4 中医证候评分 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]，选取腰腹疼痛、小便灼热感、血尿、神疲乏力、手足心热、自汗等证候，根据无、轻、中、重，分别记0、1、2、3分，并统计总分。每周随访时进行评分，连续3周，取平均值。

3.2 统计学方法 运用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，组间比较（符合正态分布）采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U秩和检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗后临床疗效比较 见表1。

表1 中药治疗组、中药联合EPVL治疗组与对照组临床疗效比较 单位：例

3.3.2 3组结石排净时间比较 3组患者术后各时期结石排尽例数比较见表2。中药治疗组与中药联合EPVL治疗组的结石排净时间显著短于对照组（P<0.05），中药联合EPVL治疗组的结石排净时间显著短于中药治疗组（P<0.05）。

表2 中药治疗组、中药联合EPVL治疗组与对照组术后各时期结石排净例数比较 单位：例

3.3.3 3组治疗后OABSS总分和中医证候评分比较 见表3。中药治疗组与中药联合EPVL治疗组OABSS总分和中医证候评分均显著低于对照组（P<0.05）；中药联合EPVL治疗组OABSS评分和中医证候评分显著低于中药治疗组（P<0.05）。

表3 中药治疗组、中药联合EPVL治疗组与对照组OABSS总分、中医证候评分比较 单位：分

4 讨论

肾结石是晶体物质在肾脏内异常积聚所致，容易引发尿路梗阻、局部损伤、肾功能下降。目前临床上只有少数类型的肾结石可以选择药物排石，绝大多数肾结石仍需通过微创治疗的方法将结石粉碎再排出体外。而在这些微创治疗方法中，RIRS具有侵入性小、风险低、清石率高等优势[7-9]。但是RIRS对输尿管的通畅度及顺应性要求较高，术后体内的残余碎片需患者自行排出。术后残余碎片容易导致结石复发或新结石生长，也会产生尿频、尿急、尿血、疼痛等症状。所以，RIRS术后残余碎片的促排及症状改善问题仍亟待解决。

肾结石属于中医学“石淋”范畴。中医认为，肾主水，肾虚则膀胱气化不利，下焦湿热蕴蒸，煎熬尿液，并且与尿液中沉积物结聚而成砂石。结石阻滞，导致气血不畅，瘀结不散，气滞难行，不通则痛，引发肾绞痛、腰痛等症状。清代尤在泾《金匮翼方·诸淋》指出：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏、如砂、如石也。”排石保肾汤由八正散与石韦散化裁而来，是我院泌尿外科协定方。方中君药为金钱草和车前草，金钱草利尿通淋、消肿排石，车前草清热解毒、利尿排石，两者共奏排石通淋之效；石韦、瞿麦均为清热利尿通淋要药，合木通、黄蜀葵花则利尿通淋之效尤彰，共为臣药；何首乌、菟丝子、枸杞子三者补益肾气，意在扶助肾气鼓邪外出，俱为佐药；山药、太子参健脾养胃、调和诸药、顾护胃气，牛膝引药下行，均为使药。排石保肾汤充分体现了扶正祛邪、攻补兼施的治疗思想，具有排石通淋、清热利尿以及补益肾气的功效。现代药理学研究结果表明，车前草提取物能改善肾脏功能，抑制肾草酸钙结石[10]；金钱草主要成分中含有三萜醇配糖体，能通过增加尿量和尿枸橼酸盐的排泄，减少尿钙和草酸的排泄，从而抑制草酸钙结石[11-12]，且金钱草水提液能够抑制肾小管内草酸钙结晶的形成和生长[13]。

EPVL是一种辅助治疗方法，是依据现代振动学和流体动力学理论，集合了体位、利尿、运动等排石方法的更为主动的一体化排石手段。体外物理振动排石机采用多方位物理简谐振动惯性引导技术。基座（下置振动器）简谐激发平台提供水平简谐波产生横向加速度，使人体腔内异质（结石）由于自身惯性导向与腔体离隙，扩充滑移空间；多方位导向谐振激发手柄（上置振动器）提供轴向促推作用，通过调整设备姿态，由惯性引导离隙的异质沿腔体滑移排出。研究表明，此方法清石率高，创伤小，恢复快，并发症少，对肾功能几乎无影响，患者依从性好，是一种安全、有效的治疗方法[14]。

本研究结果表明，排石保肾汤或排石保肾汤联合EPVL能促进肾结石患者RIRS术后残余碎片的排出，也可改善患者术后不适症状，提高临床疗效。两者联合治疗效果更佳，体现了中西医结合治疗的优势。今后可在此思路上进一步探索残余碎片的治疗方法，形成更为有效的优化方案。