热敷散联合硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗髌骨软化症49例临床研究

屈振兴 张 艳 刘鹏飞 张 华 桑晓文 李智斌

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳712000）

髌骨软化症（chondromalacia patellae，CMP）又称为髌骨软骨软化症，目前病因尚不十分明确[1]，治疗多采用抗炎镇痛药物、保护软骨药物和针灸、针刀、推拿等，短期内能够有效缓解疼痛、肿胀，但难以改善关节功能和延缓病情发展，且中远期疗效欠佳。玻璃酸钠注射关节腔在治疗膝骨性关节炎中应用较多，可保护软骨，润滑关节，抑制炎症介质扩散达到镇痛的目的，但治疗周期较长且有关节腔感染风险；硫酸氨基葡萄糖胶囊可修复损伤软骨，延缓髌骨软化症进展，但单药治疗效果有限，短期难以缓解临床症状。大数据分析证明中药外敷治疗髌骨软化症具有明显优势[2]。老中医朱兴恭前辈祖传秘方“热敷药”治疗骨伤科疾病已有一百多年的历史，疗效卓著，陕西中医药大学附属医院国家级名老中医李堪印教授在朱老“热敷药”基础上总结出治疗骨关节疾病的经验方——热敷散，经过长期临床观察证实其疗效显著，尤其是中远期疗效明显。近年来，我们采用热敷散联合硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗髌骨软化症，中西药联合，标本兼顾，可明显改善患者临床症状及关节功能，现将相关临床研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年9月至2019年9月于陕西中医药大学附属医院关节骨科门诊治疗的髌骨软化症患者106例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组53例。后期临床观察对象脱落8例，实际2组各完成49例。治疗组男17例，女32例；年龄28～62岁，平均年龄（52.80±5.34）岁；病程3～46个月，平均病程（24.70±2.08）个月。对照组男19例，女30例；年龄27～61岁，平均年龄（51.31±6.73）岁；病程2～48个月，平均病程（25.32±2.17）个月。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经陕西中医药大学附属医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 参考《实用骨科学》[1]中髌骨软化症的诊断标准作为本次研究诊断疾病的依据。病程较长，起病隐匿，早期膝部于上下楼、半蹲等膝关节压力加大时酸软无力，中后期有上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，或“打软腿”“假绞锁征”现象，或出现股四头肌轻度萎缩，但关节活动多不受限，也可伴有积液。专科检查：局部压痛试验（+），膝关节前外侧多见；髌骨研磨试验（+），可感觉台阶感或毛糙不光滑感；股四头肌抗阻力试验（+）；髌骨恐慌试验（+）；浮髌试验（±）；等等。X线摄片：可见髌股轨迹不对称、间隙狭窄，髌股软骨面毛糙，髌骨周围骨赘增生，软骨下骨硬化等。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄在25～65岁，首诊前未使用过或半年之内未使用热敷散或口服硫酸氨基葡萄糖治疗；纳入患者因统计学和后期临床观察需要均为单膝患者；患者愿意减少甚至避免使膝关节负荷加重的不科学运动；自愿接受试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准 治疗期间不能规范用药者；创伤性或先天性原因（髌股关节结构异常）所致的髌骨软化症患者；前期使用止痛药或服用其他保护软骨药停药时间未到3个月者；合并有严重心脑血管、糖尿病、精神疾患、神经性皮炎、膝部皮肤有溃疡面者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 予热敷散外敷联合硫酸氨基葡萄糖胶囊口服。热敷散药物组成：红花12 g，生艾叶9 g，五加皮15 g，独活12 g，防风12 g，赤芍15 g，秦艽12 g，制川乌9 g，制草乌9 g，制白附子9 g，白矾9 g，黄丹6 g，花椒12 g，透骨草15 g，伸筋草30 g，桑枝30 g。热敷散药包（每剂药为2包）置于容器内，均匀撒上食用醋，润透，置于锅中蒸约20 min，交替使用两药包热敷膝关节约30 min，早晚各热敷1次，每剂药可使用3 d，治疗4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。硫酸氨基葡萄糖胶囊（永信药品工业股份有限公司，医药产品注册证号：HC20181005，0.25 g×30粒），口服，0.5 g/次，3次/d，4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.2 对照组 予扶他林凝胶涂抹联合硫酸氨基葡萄糖胶囊口服。扶他林凝胶[规格20 g∶0.2 g以双氯芬酸钠计，山德士（中国）制药有限公司，国药准字H19990291]，涂抹膝关节局部，轻轻揉搓，每天涂抹3～4次，治疗4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。硫酸氨基葡萄糖胶囊服法及疗程同治疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 临床疗效 2组患者停药1个月随访时进行临床疗效评价。疗效判定标准参考《临床诊疗指南：骨科分册》[3]《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定。显效：患者关节疼痛、“打软腿”或“假交锁征”等主要症状消失，关节功能得到基本恢复，能正常活动；好转：患者关节疼痛等主要症状基本消失，关节活动功能基本恢复，或有明显改善，能基本自理；无效：患者关节疼痛、活动受限等不适症状未见减轻，与治疗前相比无改变。

3.1.2 膝关节疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分 记录2组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后以及停药1个月随访时膝关节疼痛VAS评分。以0～10分为标准，分数越高表示疼痛越剧烈（0分为无痛，10分为最痛），嘱患者根据自身疼痛情况进行打分。

3.1.3 膝关节Lysholm评分 根据Lysholm膝关节评分标准，对2组患者治疗前、治疗4周后、治疗8周后以及停药1个月随访时的膝关节情况进行评分，内容包括以下8个方面：交锁（15分）、跛行（5分）、下蹲（5分）、支撑（5分）、稳定性（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上楼梯（10分），共100分，得分越高表示膝关节功能越好。

3.2 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析处理。计数资料采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组患者临床疗效比较 停药1个月随访时，2组患者临床疗效比较见表1。

表1 治疗组与对照组停药1个月随访时临床疗效比较 单位：例

3.3.2 2组患者治疗前后膝关节疼痛VAS评分、Lysholm评分比较 见表2。治疗前、治疗4周后2组患者疼痛VAS评分、膝关节Lysholm评分比较无统计学差异（P>0.05）；治疗4周后、治疗8周后以及停药1个月随访时，2组患者膝关节疼痛VAS评分均明显低于治疗前（P<0.05），膝关节Lysholm评分均明显高于治疗前（P<0.05）；治疗组治疗8周后以及停药1个月随访时膝关节疼痛VAS评分均明显低于同时期对照组（P<0.05），膝关节Lysholm评分均明显高于同时期对照组（P<0.05）；停药1个月随访时2组患者膝关节疼痛VAS评分明显高于治疗8周后（P<0.05），治疗组膝关节Lysholm评分与治疗8周后比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组膝关节Lysholm评分明显低于治疗8周后（P<0.05）。

表2 治疗组与对照组治疗前后膝关节疼痛VAS评分、Lysholm评分比较 单位：分

3.4 2组患者用药安全性观察 治疗组治疗期间因操作不当出现皮肤Ⅰ度烫伤1例；对照组出现局部皮肤发红、皮疹2例，局部片状小水泡1例。均予对症处理后缓解，并按要求完成了整个治疗过程。

4 讨论

髌骨软化症是多种原因导致的髌股关节面软骨慢性损伤，常见的临床表现有疼痛、肿胀、绞锁、屈曲位活动困难、膝关节不稳等。近年来髌骨软化症发生率明显上升，并有年轻化趋势，可能与长期不恰当运动方式有关。研究表明髌骨软化症的发生与长期膝关节高负荷使用密切相关，髌股软骨面进一步磨损，诱发或加重髌股轨迹与股骨髁左右两侧不对称，甚至导致下肢力线改变，进而影响膝关节功能。硫酸氨基葡萄糖是一种小分子的氨基单糖，为软骨保护药物，属于蛋白质基化反应中的重要前体，可增加蛋白合成并促进软骨组织修复[5]。氨基葡萄糖通过对软骨细胞产生刺激作用形成蛋白多糖，稳定细胞膜，并产生相应的抗炎效果[6]。硫酸软骨素和氨基葡萄糖是存在于肌腱、韧带、软骨中的天然氨基葡聚糖，两者有效结合使软骨细胞的代谢功能逐步恢复，同时减少前列腺素合成[7]，从多方面缓解患者临床症状。

本病可归属于中医学“膝痹症”范畴。《素问·举痛论》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛”，《灵枢·本藏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……”，揭示了膝关节疾病病因与“寒邪、气虚、血瘀”密切相关。热敷散为我院经验方，方中红花、生艾叶、五加皮、独活、防风、制川乌、制草乌、制白附子、花椒、透骨草、伸筋草等11味药物药性辛、温，具有祛风除湿、散寒止痛之效；赤芍、秦艽、白矾、黄丹、桑枝性平或凉，止痛通络；红花活血。全方温中有寒，活血祛瘀却不伤血、耗血，配伍合理。此外，方中药物均入肾经或肝经，肾主骨，肝肾同源，阴液互相滋养，精血相生，相互转化，充实于肾，濡养于骨。现代药理学研究表明，秦艽等药物有减少炎症细胞浸润，延缓关节软骨破坏的作用[8]。大数据分析表明，方中伸筋草、透骨草、红花、川乌等药物是临床中药熏洗治疗髌骨软化症的核心用药[9]。且中药熏蒸将药物与热力有效结合，有改善微血管循环，促进熏蒸部位皮肤对药物的吸收，消除局部肿胀；中药在热力作用下渗入体内达到抗炎、修复关节内软骨、强筋健骨等作用[10]。《本草拾遗》云“醋能破血运……破结气”，方中食醋配合热敷以改善膝关节局部微血管条件，进一步通畅脉管，化瘀止痛，祛风除湿，壮骨舒筋[11]。髌骨软化症患者膝关节局部有明确热敏点[12]，可能因早期中药热敷使穴位敏化，后期再次热敷穴位周围，可刺激机体免疫因子，改善细胞免疫功能，缓解疼痛，延缓病情进展。再者，膝关节周围有诸多穴位分布，如委中、膝阳关、阳陵泉、梁丘、犊鼻、曲泉、膝眼、阴谷、血海、阴陵泉等，这些穴位分别属于足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足太阴脾经，通过热敷通其经脉，调其气血，改善其气血运行，加强机体抗御病邪的能力。

本研究结果表明，热敷散联合硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗髌骨软化症可明显缓解患者疼痛、肿胀、绞锁、屈曲位活动困难、膝关节不稳等临床症状，有效改善膝关节功能，提高生活质量，且停药后复发趋势不明显，安全性较好。其治疗机制可能与抑制关节腔炎症因子，改善膝关节周围血运，修复损伤软骨等有关。本研究不足之处在于样本数据较少、未考虑个体体质差异、未纳入生化检验客观指标、未定制健康科学锻炼模式等，下一步拟扩大研究样本量，进一步明确治疗机制，检测生化指标，制定个体化施治措施和科学锻炼模式，从而获得更高质量的研究成果。