调肝“三十二字法”治疗月经后期心得

金 虹 张进军 张景景 王 静

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031）

调肝“三十二字法”为国医大师徐经世所创，内容包括：疏肝理气、调达木郁；理脾和胃、和煦肝木；补益肾水，清平相火；活血化瘀，燮理阴阳[1]。笔者团队秉承大师学术思想，临证中常运用调肝“三十二字法”诊治疾病。月经后期是主要表现为连续两个以上女性月经周期延后超过7 d，严重者可能会3～5个月一行，甚至更长时间的一种疾病。现代医学的甲状腺功能减退或亢进症、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症及卵巢早衰等多种内分泌疾病与本病发生密切相关，系现代女性常见病、多发病。“女子以肝为先天”，故治疗月经后期应首以“调肝”为核心，运用徐老“三十二字法”辨证论治本病，收效颇佳。现介绍如下。

1 调肝“三十二字法”辨证论治

1.1 肝郁气滞，治以疏肝理气、调达木郁 现今女性面临社会压力较前增大，情志常常受到影响以致气郁，气郁首伤肝脏。肝主疏泄，疏可使气行而不滞，泄可使气散而不郁。疏泄正常则能维持全身气机畅达，一旦肝失条达则致气机郁结、疏泄失利，由郁而病，血脉瘀滞，发为月经后期。如《普济方·妇人诸疾门》所言：“妇人室女以肝气为主，盖肝乃血之府库，肝既受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通。”症见月经后期，经前乳胀或胸胁痛胀，平素闷闷不乐或烦躁易怒，舌红苔薄，脉弦。治遵调达木郁之旨，疏通气血贯穿始终，如《素问·至真要大论》云：“疏其气血，令其条达，而致和平。”临证常用益母胜金丹（当归、川芎、熟地、白芍、丹参、白术、茺蔚子、香附、益母草）加减，本方出自程国彭《医学心悟》，能行气调经。《医学心悟·求嗣》曰：“若后期而至，此血寒也，益母胜经丹加肉桂主之；若将行腹痛是气滞也，更加顺气之药。”我们喜重用香附，因香附是治郁要药，如丹溪的“独胜丸”即香附一味，后人又称之为气病之总司、女科之主帅[2]。

1.2 肝郁脾虚，治以理脾和胃、和煦肝木 临床所见本病形体肥胖者不在少数，这与现代不健康的生活方式有关，如快餐外卖或晚餐过于丰盛，同时与体力活动过少引发肥胖及脂肪肝有关。肝气郁滞，横逆犯脾，运化失职，脾升胃降之功能失调，痰湿积滞，不仅容易导致形态肥胖，且使冲任失调，胞宫气血停滞，终致经血不应月而至。症见月经后期，经血量少，形体肥胖，胸胁闷胀，大便溏薄，平素情志抑郁，舌淡胖苔白腻，脉弦滑。脾胃运化实有赖于肝脏的疏泄。肝之疏泄功能正常，脾升胃降的功能恢复，运化正常，气机周流，痰湿亦随之而消，肥胖有减，经血复来。多选逍遥、黄连温胆之属，以疏肝理气、健脾燥湿。习用葛根升清降浊、启发脾机，竹茹清化痰热、降逆和胃，二者相合，一升一降，条达气机。

1.3 阴虚阳浮，治以补益肾水、清平相火 临床见本类患者年逾不惑，天癸将竭，肾精亏虚，根据五行制化原理，肾水为肝木之母，母亏则子亦虚，肾阴不足以滋养肝阴，致使肝藏血不足，阴阳失衡，龙雷之火妄动，阳浮于上。症见为月经后期，量时多时少，或夹血块，腰膝酸软，急躁易怒，眩晕耳鸣，潮热盗汗，心悸失眠，舌红苔少，脉弦细。我们常以一贯煎合二加龙骨牡蛎汤加减以母补子，滋肾水以养肝木。一贯煎首见于《续名医类案》，生地黄滋阴壮水，当归、枸杞子养血滋阴，北沙参、麦冬以滋补肺胃，佐以少量川楝子疏肝泄热，全方养金水、制肝木，以顺肝用。二加龙骨牡蛎汤（桂枝、白芍、甘草、煅龙骨、牡蛎、白术、附子、女贞子、墨旱莲）出自《外台秘要》，具有滋阴潜阳、调和营卫之功。方中桂枝温通散结以缓肝木之郁，与白芍之配伍，又可调和营卫以养血柔肝；煅龙骨、牡蛎滋阴潜阳，使虚阳下潜，镇龙雷之火[3]；白术、附子意在补中焦之阳气，阴中求阳，达到补益肾水的目的；女贞子、墨旱莲更滋肝肾之阴。诸药相合，补益肾水，制约上亢之肝阳，使阴阳平衡，经水自然而下。

1.4 气血阴阳失调，治以活血化瘀、燮理阴阳 “新病在气，久病在血”，肝失条达则经脉不畅，气血流行受阻而形成瘀血，延久瘀阻胞宫，以致经血不至。症见月经后期，量少色暗，兼夹血块，口苦喜饮，少腹胀满，倦怠乏力，眠浅多梦，小便偏黄，舌质红或有瘀斑、苔白或黄，脉来弦涩。如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中言“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”，这就说明瘀血证可由木郁不达导致。笔者团队秉承徐经世大师思想，活血遵容川，调和阴阳则守景岳之法，予以活血化瘀、燮理阴阳以图之。因肝为藏血之脏，治疗注重调节气机，方能达到化瘀目的，常取燮枢汤（柴胡、黄芩、川楝子、半夏、红花、蒺藜、皂角刺、片姜黄、茜草、焦四仙、莱菔子、泽泻）加减。该方乃现代著名中医大家焦树德所创，原治久病瘀血所致肝胆疾患，照顾到肝主藏血和病久入血等特点，由此顺应肝之特性，调转枢机，活血化瘀，以达通经之效。至于调和阴阳，首当熟知阴阳互根互用之理，如《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”常以二至丸滋养肝肾，并合以菟丝子、淫羊藿以阴中求阳，阴阳相济，共奏填摄冲任、温阳暖宫、调经通闭之功，临床对月经后期、闭经等具有良效。

2 病案举隅

华某，女，28岁。2018年10月28日初诊。

患者主诉月经延期2年多。自2016年人流后至今月经衍期，多在10 d以上，最长3月余，经量偏少，色暗，夹有血块，经前乳胀或胸胁痛胀，平素闷闷不乐，遇事烦躁易怒，大便偏干燥，小便正常，眠差多梦，饮食尚可。舌淡苔薄，脉细弦。末次月经9月24日。诊断：月经后期；辨证：肝郁气滞，冲任失调；治疗：条达木郁，理血调冲；治以益母胜金丹合逍遥散加减。处方：

制香附20 g，茺蔚子15 g，菟丝子20 g，柴胡10 g，白芍20 g，当归12 g，川芎10 g，丹参15 g，益母草15 g，肉桂3 g（后下），红花10 g，酸枣仁25 g，合欢皮30 g。10剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊（11月8日）：药后情绪改善，睡眠平稳，大便通畅，日行一次，乳房胀满，月事仍未至，舌暗红苔薄，脉细弦。木郁尚不达，气血阻滞，冲任不足；继以疏肝理气，增补益冲任、活血化瘀之力。上方合用二至丸合燮枢汤加减。处方：

女贞子15 g，墨旱莲15 g，菟丝子20 g，淫羊藿15 g，覆盆子15 g，制香附20 g，柴胡15 g，白芍20 g，川芎10 g，川楝子10 g，益母草15 g，红花10 g，茜草15 g，莪术10 g。10剂。

三诊（11月20日）：患者诉前药未尽，月经已来，乳胀好转，余无特殊不适。继以调肝诸法治疗，巩固疗效，此后月经周期基本正常。

按：本案人流后长期情志不遂，肝郁不达，出现月经后期，反复已有2年之久。症脉结合，证属气郁血滞，冲任失调。一诊以柴胡、香附疏肝气通经隧；又以当归、白芍柔肝养阴；川芎、丹参、红花、益母草理气活血化瘀调经；茺蔚子、菟丝子补益肝肾以调冲任；酸枣仁、合欢皮宁神开郁，使木有所养以宣达肝气；全方合力，以条达木郁，理血调冲。二诊患者虽经血未至，但乳房胀满，有见行经之象，治当滋肾助阳，加强活血化瘀之力，方合二至滋肾养肝，加覆盆子、菟丝子、淫羊藿以阴中求阳，填摄冲任；而柴胡为调肝要药，具有引经作用，并促进川芎、川楝子、益母草、红花、茜草、莪术等大队药物之疏肝理气活血通经作用。三诊均继以“调肝”为核心，重视理肝气、养肝体、行气血、调阴阳，终使月经以时而至，以收良效。

3 结语

当今社会已全面步入小康社会，人们不再为温饱而担忧，情志性疾病、代谢性疾病成为现代疾病谱中主要疾病。女性虽然社会地位较前提高，但是心理压力也明显较前加重，欲望不遂者常见，易因郁致病，肝先受及，藏血与疏泄功能失职，久之气血失调而致月经后期。治疗以调肝为核心，灵活运用徐老调肝“三十二字法”，并注重心理疏导，可取得满意疗效。