揿针联合柴胡舒肝散治疗肝郁气滞型乳腺增生症40例临床研究

金佳佳 陈建华 季晓亮 陈彩凤

（浙江中医药大学附属湖州中医院，浙江湖州313000）

乳腺增生症（HMG）是育龄期妇女常见的一种良性乳腺疾病[1]，占全部乳房疾病的3/4以上，是诱发乳腺癌的高危因素之一，临床表现为乳腺疼痛、乳房肿块，多伴有烦躁易怒、抑郁失眠、两胁胀满、痛经等[2-3]。目前西医主要以口服他莫昔芬片为主，只能改善患者的部分症状，且可能出现肝功能异常、皮疹、视力障碍、骨髓抑制等毒副反应[4]。中医治疗HMG遵从《素问·六元正纪大论》“木郁达之”，治以调畅气机、畅通乳络。以往研究表明：柴胡舒肝散能够明显改善HMG患者的临床症状及情绪状态[5]；针刺可增强HMG患者乳腺组织局部血液循环，减轻乳房疼痛，并缩小肿块，减少腺体增生[6]。揿针作为针刺方法的一种，其作用于皮下，未及深层，针刺痛感轻，因此患者耐受性增强，可持久留针，延长了针刺作用时间，从而提高临床疗效[7]。近年来我们采用揿针联合柴胡舒肝散治疗肝郁气滞型乳腺增生症患者40例，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年6月至2019年6月我院确诊为HMG且符合“肝郁气滞”证候的患者120例，按照就诊顺序编号采用数字随机表法分为治疗组和西药组、中药组，每组40例。治疗组平均年龄（36.47±1.35）岁；平均病程（3.18±0.34）年；单侧乳腺增生12例，双侧28例。西药组平均年龄（37.13±1.36）岁；平均病程（3.10±0.27）年；单侧13例，双侧27例。中药组平均年龄（36.87±1.44）岁；平均病程（3.08±0.31）年；单侧15例，双侧25例。3组患者年龄、病程、发病部位等一般资料比较均无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。本研究经湖州市中医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《乳腺增生症诊治专家共识》[8]中乳腺增生症的诊断标准拟定：乳房存在不同程度的隐痛、胀痛、刺痛和（或）可放射到同侧的肩背部、腋下等，常与月经周期及情绪变化相关，连续发作3个月或间断疼痛3～6个月不缓解；一侧或双侧乳房单发或多发大小不等、形态多样的肿块，好发于乳房外上象限甚或整个乳房，与周围组织界限不清，但活动度好，可有触痛，部分患者可有乳头溢液及瘙痒；B超提示局限性低回声或无回声，病变后方回声增强效应，钼靶提示形态规则，片状密度增高影。凡符合上述3条中任意一条，均可诊断为乳腺增生症。

1.2.2 中医辨证标准 参照《现代中医乳房病学》[9]102中“肝郁气滞证”辨证标准。主症：乳房胀痛或窜痛；乳房疼痛和（或）肿块与月经、情绪变化相关；烦躁易怒；两胁胀满。次症：肿块呈单一片状，质软，触痛明显；月经失调，或痛经；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。具主症3项或主症2项，次症2项，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述HMG诊断及辨证标准；近2周内未用过其他药物治疗；对本次研究所用药物不过敏；精神正常且依从性较好；自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 乳腺恶性肿瘤患者；乳腺囊肿或纤维瘤患者；妊娠或哺乳期女性；1个月内使用过性激素药物或使用过避孕药物者；合并神志失常或精神疾病者；重要脏器功能严重障碍者；卵巢器质性病变者。

2 治疗方法

2.1 西药组 予口服枸橼酸他莫昔芬片（扬子江药业集团有限公司，国药准字H32021472，规格：10 mg×60片），10 mg/d，2次/d，经期停药，疗程为2个月经周期。

2.2 中药组 予柴胡舒肝散中药汤剂口服。方药组成：柴胡12 g、陈皮12 g、川芎9 g、醋香附9 g、枳壳9 g、白芍9 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎煮2次，每次取药汁100 mL，混合后分早晚2次温服，经期停药。

2.3 治疗组 在中药组治疗的基础上加用揿针治疗。取穴：双侧四关穴（即双侧合谷穴配双侧太冲穴）。操作方法：患者取仰卧位，使用75%酒精于经穴（四关穴）处常规消毒，用无菌镊子夹取华佗牌一次性揿针（苏州医疗用品有限公司生产，规格：0.22 mm×1.5 mm）的环形针柄部，将揿针扎入皮肤埋置于双侧合谷穴和双侧太冲穴，然后用手轻柔按压，以按压揿针处有酸胀感但不痛为宜，嘱患者48 h后自行摘下，1周治疗2次，经期停药。

3组患者均治疗2个月经周期后观察疗效，治疗期间嘱忌食肥甘厚味、辛辣发物，禁用化妆品及含激素类药物，注意调畅情志。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 乳房疼痛、肿块大小、肿块质地、肿块分布范围评分 参照《现代中医乳房病学》[9]105制订量化评分表。乳房疼痛按无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分别记2、4、6、8分；肿块大小按未扪及肿块、肿块最大直径≤2 cm、肿块最大直径>2 cm但≤5 cm、肿块最大直径>5 cm分别记0、1、2、3分；肿块质地按未扪及肿块、质软如正常腺体、质韧如鼻尖、质硬如额分别记0、1、2、3分；肿块分布范围按无结块、1～2个象限、3～4个象限、5～6个象限、7～8个象限分别记0、1、2、3、4分。分数越高表示症状越严重。分别于入组前3 d、治疗2个月经周期结束后3 d对3组患者乳房疼痛程度、肿块大小、肿块质地、肿块分布范围进行评分。

3.1.2 性激素水平 3组患者均于治疗前后的卵泡期（月经后7～10 d）常规抽取晨起肘前静脉血5 mL，用酶联免疫吸附法检测血清垂体促卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）的含量。

3.1.3 中医证候积分 参照《现代中医乳房病学》[10]制订疗效量化评分表。主症（乳房胀痛或窜痛、烦躁易怒）和次证（抑郁失眠、两胁胀满、痛经）按无、轻、中、重分别记2、4、6、8分和0、1、2、3分。分别于入组前3d、治疗2个月经周期结束后3 d对3组患者进行中医证候评分。

3.2 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]及《乳腺增生症诊断及疗效评定标准（修订稿）》[12]评定疗效。治愈：乳房疼痛消失，乳腺结节或肿块消失，停药后随访3个月不复发。显效：乳房疼痛消失或明显减轻，乳腺结节或肿块缩小1/2以上，停药后随访3个月未有加重。有效：乳房疼痛减轻，乳腺结节或肿块缩小但不足1/2。无效：乳房疼痛不缓解甚或加重，乳腺结节或肿块未见缩小甚或有所增大。分别于入组前3 d、治疗2个月经周期结束3个月后对3组患者进行疗效评价。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料中总有效率用百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后乳房疼痛、肿块大小、肿块质地、肿块分布范围评分比较 见表1。

3.4.2 3组治疗前后性激素水平比较 见表2。

3.4.3 3组治疗前后中医证候积分比较 见表3。

3.4.4 3组临床疗效比较 见表4。

4 讨论

HMG为非肿瘤亦非炎症的乳腺疾病，内分泌激素失调或机体对激素敏感性增高是公认的主要原因。内分泌激素失调主要与孕激素及黄体期孕酮下降，雌激素和泌乳素升高等有关[13]。西医常规治疗以口服他莫昔芬为主，通过改变雌孕激素平衡状态，减少乳腺受雌激素的影响，进而缩小增生组织，降低催乳素水平，缓解患者的临床症状。

HMG可归属于中医学“乳癖”范畴，多由情志不遂，肝气郁结，阻塞乳络，或因冲任失调，痰瘀互阻所致，中医证型可分为肝郁气滞型和冲任失调型[14]，前者是HMG常见类型，针对本型患者需重视情绪调节[15]，止痛和散结是其治法要点，治以疏肝解郁、调畅气血。柴胡疏肝散具有疏肝理气、行气止痛之功效。方中柴胡功善疏肝解郁，用以为君；香附疏肝理气，川芎行气止痛，二药合用共为臣药；枳壳、陈皮理气行滞和胃；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛均为佐药；甘草调和诸药为使。多项实验研究已证实柴胡疏肝散可改善情志从而促使乳腺腺体复旧[16-17]。针灸疗法可有效改善雌、孕激素受体及其信号转导，调控细胞增殖分化，从而调节HPA轴内分泌以维持体内性激素稳态[18]。本研究在柴胡舒肝散方的基础上加用揿针针刺四关穴治疗取得较好的疗效。四关穴即双侧合谷和太冲，分别为肝经和大肠经的原穴，即脏腑之气留止的部位。“开四关”意即开启闭塞，使经脉循行通畅，气滞得行，研究证实四关穴可以疏肝解郁、调畅气机从而达到行气止痛的效果[19]。揿针疗法是将无菌图钉型皮内针刺入体表穴位的皮内或皮下后，给予皮部长时间持续的微量刺激以调节经络气血，因不直接刺及痛觉神经末梢，故不会产生普通针刺的痛觉。因揿针针体直径较一般普通针体细、针身短，全部针刺入皮下也不会到达人体的血管和内脏，且新型揿针防水，所以揿针的安全性较普通针刺高。揿针长时间埋针在皮下和肌筋膜层，能最大程度产生针刺电化学效应。揿针四关穴通过直接作用于肝经和大肠经的原穴，以疏肝经、行腑气、调理气机升降，从而通络止痛、消瘀散结。现代研究表明，通过刺激双侧合谷和太冲穴皮肤上散布的神经末梢，电信号沿着神经传导通路到达中枢神经系统，影响高位中枢电生理活动，发挥调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，从而改善乳腺局部症状；刺激释放的吗啡肽等化学物质可有效抑制中枢痛觉形成，同时局部刺激产生的内源性阿片效应可起到局部镇痛的效果[20]。柴胡舒肝散方与揿针外治同用，全身调节与局部作用相结合，发挥中医药外治内服的独特优势，使肝郁气滞相关症状得到改善，有效控制疾病的发展。

表1 3组治疗前后乳房疼痛、肿块大小、肿块质地、肿块分布范围评分比较（±s） 单位：分

表1 3组治疗前后乳房疼痛、肿块大小、肿块质地、肿块分布范围评分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与治疗组治疗后比较，△P<0.05。

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表2 3组治疗前后性激素水平比较（±s）

表2 3组治疗前后性激素水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与治疗组治疗后比较，△P<0.05。

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表3 3组治疗前后中医证候积分比较（±s） 单位：分

表3 3组治疗前后中医证候积分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与治疗组治疗后比较，△P<0.05。

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表4 3组临床疗效比较 单位：例

LH、E2、PRL、FSH、P是人体内重要的性激素指标，主要受下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调节。PRL、FSH和LH是由腺垂体分泌的激素，在LH的作用下，由卵巢黄体细胞分泌P和E2，P促进乳腺腺泡的发育，E2促进乳腺腺管的生长，PRL促进乳腺腺泡、腺管的发育[21-22]。体内的性激素比例平衡一旦打破，若PRL分泌过多，一方面抑制黄体期卵巢FSH和P的分泌，另一方面促进E2的大量合成，E2分泌过多，又会促使LH升高，从而导致乳腺上皮细胞过度增殖，引起乳腺增生[23]，出现乳房疼痛、乳房肿块、烦躁易怒、抑郁失眠、痛经等症状。

本研究结果显示，揿针联合柴胡舒肝散治疗肝郁气滞型乳腺增生症可更好地减轻患者乳房肿块大小、质地、范围及乳房疼痛感等症状，还可以明显改善性激素水平，具有较好的临床疗效，明显优于单用西药和单用中药。下一步拟对性激素在乳腺腺体内的具体信号通路进行更深入的研究，同时纳入大样本研究，进一步研究探讨揿针联合柴胡舒肝散治疗HMG的具体作用机制。