肺康复联合常规康复训练对脑梗死患者临床疗效观察

卢金华 程熙 孙情 戴清月 高燕玲 苏清岩

【摘要】 目的：研究肺康复训练配合常规康复训练对脑梗死患者运动功能、日常生活能力及肺炎发生的影响。方法：将40例脑梗死患者分为治疗组（n=20）和对照组（n=20）。对照组进行常规康复训练;治疗组在常规康复训练联合肺康复训练，在训练前、训练3周及3个月后均进行简式Fugl-Meyer运动功能（FMA）评定、Barthel指数（MBI）评定、肺炎发生监测。结果：干预结束后，两组患者的简式FMA评分、MBI评分、肺炎发生率较治疗前均得到明显改善（P<0.05）。治疗组MBI评分明显优于对照组（P<0.05）;两组的FMA评分、肺炎发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：康复训练均能改善脑梗死患者的运动功能、日常生活能力并降低肺炎发生，但肺康复训练联合常规康复训练能显著提高患者MBI评分，更具有临床推广价值。

【关键词】肺康复训练 常规康复训练 脑梗死

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.070 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To study the effect of pulmonary rehabilitation training and conventional rehabilitation on motor function， activity of daily life and pneumonia incidencein cerebral infarction patients. Method： A total of 40 cerebral infarction patients were divided into training group （n=20） and control group （n=20）. Both groups received conventional rehabilitation. Training group received pulmonary rehabilitation training in addition. Tests were taken including Fugl-meyer assessment （FMA）， modified barthel index （MBI） and pneumonia incidence before and 3 weeks and 3 months after training. Result： After interventions， the FMA， MBI and pneumonia incidence of both groups significantly improved than that before training （P<0.05）， and training group were better than control group on MBI （P<0.05）， except for FMA and pneunonia incidence （P>0.05）. Conclusion： Rehabilitation could improve motor function， quality of lifeand reduce the pneumonia incidence of stroke patients， but the combinations of pulmonary rehabilitation training and conventional rehabilitation could get higher MBI scores， which has more valuable to clinical promotion.

[Key words] Pulmonary rehabilitation training Conventional rehabilitation Cerebral infarction

First-authors address： Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

《2010年全球疾病负担研究》的系统分析认为，脑卒中已成为当年的第二大致死病因[1]，同时也是致残率最高的疾病之一。脑卒中不仅影响肢体的运动功能，还能不同程度的影响患者呼吸中枢或运动通路。Messaggi等[2]对109例亚急性卒中患者的研究发现，多数人伴有呼吸肌受损。Menezes等[3]认为脑卒中患者呼吸肌肌力仅相当于正常人的一半。呼吸功能障碍增加患者肺部感染率[4]，导致医疗费用急剧增加[5]，同时延缓运动功能的恢复，严重影响患者的预后。中国国家卒中登记数据库研究数据表明中国急性脑梗死患者并发肺炎的占11.9%[6]。因此，如果能对发病率如此之高的脑卒中后肺炎高危患者进行积极干预，予改善肢体功能，提高日常生活能力，降低肺炎的发生，最终改善预后，降低医疗费用，具有非常重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2019年5月福建中医药大学附屬康复医院住院患者40例，病例纳入标准：①均符合全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断和分类标准，第一诊断为新发脑梗死，经颅脑CT 或MRI检查证实;②病程2周～3个月;③A2DS2量表评分≥4分[7];④患者生命征稳定，病情稳定不再进展，无脑炎、脑外伤、脑膜炎等脑实质及中枢神经受累史;对康复评价及训练的依从性好。（2）排除标准：拒绝签署知情同意书;患者存在意识障碍或严重认知功能障碍、气管切开状态等不能配合治疗的情况;慢性阻塞性肺气肿;有其他严重并发症，如急性心力衰竭、心肌梗死、上消化道出血、呼吸衰竭、严重肺部感染等。随机分为A组（20例）和B组（20例），两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究得到福建中医药大学附属康复医院伦理委员会批准和患者的知情同意。

1.2 研究方法

A组常规康复训练组：（1）运动疗法，如保持关节活动范围、诱发肢体随意运动、强化患肢运动功能、平衡控制及步态训练等，每次持续训练50 min，每天练习1 次;（2）作业疗法，包括上肢、手功能训练、ADL能力训练以及感知、认知功能训练，每次治疗持续50 min， 1次/d;（3）吞咽功能障碍训练，每次治疗30 min， 1次/d;（4）其他物理因子治疗，包括功能性电刺激、生物反馈治疗等，每次治疗持续20 min，每天治疗1次。以上治疗根据患者实际病情需要选择。

B组常规康复训练+肺康复训练组：基本治疗同A组。肺康复治疗包括：（1）膈肌练习：患者取头高足低的仰卧位，将2 kg沙袋置于其脐部，每隔3 d将沙袋重量增加1 kg，直至重量达到4 kg，教会患者有规律进行腹式呼吸，持续10 min/次。（2）缩唇呼吸：紧闭口唇，用鼻吸气，在吸气极限时、口唇稍闭，持续慢慢呼气，同时收缩腹部，每次训练10 min，3次/ d。（3）咳嗽训练：患者处于舒适体位，治疗师示范咳嗽和腹肌收缩，教会患者缓慢深吸气，在呼气时做3次哈气以感受腹肌收缩，练习发“K”的音以感觉声带绷紧声门关闭及腹肌收缩，让患者将这些动作结合，指导患者做深而放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。（4）呼吸操训练：鼻吸气，嘴呼气，Bobath姿势上举双上肢时吸气，放下时呼气，每次10 min，3次/d。

两组均治疗3个月。

1.3 康复评定

所有患者由同一位经过专业培训的但对研究不知情的康复医师评定。

（1）简式Fugl-Meyer运动功能评价（FMA）量表：0分表示不能做某一动作、1分表示部分能做、2分表示能充分完成，共100分。（2）采用改良Barthel指数（MBI）评定患者的日常生活能力（ADL）：通过对进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大小便控制、用厕、转移、行走及轮椅操作1O项日常生活活动的独立程度进行评定。记分为100分。（3）血常规、胸片或肺CT等炎症指标测定，反映肺部感染的发生率。临床诊断：①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重;②发热;③血白细胞增高（>10×109/L）或减少（<4×109/L）;④胸部X线片检查提示炎症改变。第4项加上其他任意1项，并排除其他疾病，即可作出肺炎诊断[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。对符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数（M）表示，计数资料用率（%）表示。计量资料，FMA治疗组与对照组比较，经正态性检验，两组数据不符合正态分布，故采用秩和检验，差值符合正态分布，采用配对t检验。计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FMA及MBI值比较

治疗前两组FMA及MBI指数差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗后与治疗前对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。但A组和B组治疗后比较，FMA数据差异无统计学意义（P>0.05）;治疗3周和3个月时，MBI差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 肺部感染情况比较

两组患者治疗前比较，差异无显著性意义（P>0.05）。治疗3周与3个月，B组与A比较，两组数据差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

卒中后患者因吞咽障碍、长期卧床及其他合并症，肺功能下降明显，肺炎高发，严重延缓了疾病的恢复。2016年美国心脏协会/美国卒中协会发布的成人卒中后康复治疗指南中，明确建议对卒中后合并肺炎的患者进行包括排痰康复在内的肺康复治疗[9]。2017年慢性阻塞性肺病全球倡议指出，运动锻炼是肺康复的核心内容，患者可以从运动训练中获益，改善运动耐量，减轻呼吸困难和疲劳感，甚至在一次康复计划完成后，其获益仍会存续[10]。本研究所采用的A2DS2评分，在分值≥4时，对卒中后肺炎发生的预测敏感性为91%，特异性为57%。本研究入组的患者中，最初肺炎的发生率占到近50%，远高于普通卒中人群。既往卒中后早期常规康复训练中，较注重肢体功能活动的训练，往往忽略躯干肌及呼吸肌治疗[11]。所以对入组患者进行肺康复训练可能会收到良好的疗效。我们观察到两组患者康复治疗后的运动功能及ADL能力均明显提高，且肺炎的发生率明显降低。考虑通过开展针对性的呼吸训练，可以提高呼吸肌的强度和耐力，改善肺功能[12]，防止肺部并发症，进而增强心肺适应能力，促进运动功能的改善，提高日常活动参与能力，改善生活质量。

本研究所采用的肺康复训练项目，可有效活化患者的躯干肌及呼吸肌[13]，在脑卒中患者中具有较好的疗效[14-15]。如腹式呼吸可增加横膈活动度;缩唇呼吸可调节呼吸效率和有效通气量，进一步优化呼吸功能[16]。马頔等[17]的研究认为呼吸训练联合常规康复训练是改善偏瘫患者的肺功能、运动功能、ADL能力以及生存质量的有效方法。本研究显示两组患者运动功能改善程度差异无统计学意义，考虑与入组患者肢体功能障碍普遍较重，运动功能恢复程度有限有关，但临床观察到治疗组在坐位平衡、站立平衡以及步行能力等达成时间上具有明显的差距，需在后续研究中进一步观察。患者的ADL能力改善在治疗组具有明显的统计学意义，证实肺功能训练协同常规康复训练能更大程度的改善患者的生活自理能力，提高患者及家属的生活质量。

文献[18-19]认为呼吸肌训练可以降低肺炎发生率。因为呼吸肌训练加强了呼吸肌肌力，并通過有效咳嗽、咳痰排除细菌，同时呼吸道上皮细胞得到修复，呼吸道黏膜的防御能力得到增强，所以肺部感染率下降。我们观察到随访期间，两组均未新发肺炎。两组数据没有统计学意义，考虑因为有康复治疗的介入，其肺功能都能获益，对肺部感染的预防都能获益。治疗组获益未能获得统计学意义的原因，一个考虑与样本量过少有关，另外与部分患者入组时早过了急性期，病情已经稳定，在保证合适的康复训练强度和合理的康复方案下，不容易产生肺炎有关。卒中合并肺炎患者医疗费用明显增高，而且这类患者康复周期长，恢复缓慢，长期住院康复治疗，给家属造成极大的经济负担。本研究方案无须借助复杂器械，在经过最初的培训后，多数患者能够很好地掌握肺康复技术，在提升肺功能的同时，对促进肢体功能的恢复也有极大的帮助，适合运用于社区康复及家庭康复;并可极大的降低经济支出，适宜推广。

综上所述，卒中后常规肺功能训练，可以提高患者的FMA得分，提高ADL能力，减少肺炎发生率，对比常规康复组，能更快、更好的达成康复目标。因肺功能训练无创、无痛、简单方便且易于操作，易懂，易学，易会，不需要借助特别的辅助器具，成本低廉，可自行训练，不增加家庭经济负担，容易被康复人员、康复对象及其照护者掌握，因此具有广泛的应用前景，推荐运用于所有能配合的卒中卧床患者。

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（收稿日期：2020-03-26）（本文编辑：张亮亮）