阶梯式引流联合恒温灌洗治疗重症急性胰腺炎合并胰腺坏死组织感染

应浩杰，王乃金，周文广，史 进，马军伟，苏 轲

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 是临床常见急腹症之一，具有起病急骤、病情凶险、病死率高等特点。腹腔渗液积聚、肠功能障碍、毒素吸收等是造成SAP发生及病情加重的主要因素，多数患者伴有胰腺坏死组织感染（infected pan-creatic necrosis，IPN），尽早清除感染灶是治疗SAP并发IPN 的关键［1，2］。阶梯式引流是治疗 SAP 并发 IPN 有效方法，能充分引流，减少并发症［3］。单一方法作用有限，联合腹腔灌洗可提高临床疗效。为探讨阶梯式引流联合恒温灌洗在SAP并发IPN患者中的应用效果，现纳入2018年3月—2020年3月收治的60例患者进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择住院治疗的SAP并发IPN患者60例，均符合《急性胰腺炎诊治指南》［4］中相关诊断标准，患者及家属签署《知情同意书》，获医院伦理委员会审批。排除合并恶性肿瘤、慢性胰腺炎、心血管疾病者，既往有腹部手术史者。随机将患者分为2组，观察组30例，男18例，女12例；年龄28~63 岁，平均（45.24±3.58）岁。对照组 30 例，男 16 例，女 14 例；年龄 27~64 岁，平均（45.51±3.61）岁。两组患者一般资料相仿（P＞0.05）。

1.2 方法 首先予以液体复苏、早期空肠营养、抑酸/酶等对症支持治疗。之后予以阶梯式引流，采用ALOKAα 10彩超诊断仪及凸阵探头，频率3.5 Hz。超声引导下精确定位，明确穿刺点，用2%利多卡因局麻，以Seldinger技术将18G穿刺针经皮穿刺置入至感染坏死组织或脓腔内，置入导丝，单腔引流时选择多根导管并置，使之形成单病灶循环灌洗引流/对冲引流。视患者病情置入负压冲洗引流管，序贯穿刺，选择更大直径引流管替换原本导管，采用6~32F扩皮器与尿道扩张器扩张窦道，放置32F导管鞘，经导管鞘置入多腔引流管。导管连接完毕后连接墙壁负压系统，以40~50滴/min滴速冲洗，每日冲洗液量3000 ml/根，压力-20~-50 kPa。对照组在室温下进行间断或持续低负压引流，观察组所用灌注液用恒温器（助邦牌E01型输液恒温器）加温，使其温度维持30~35℃进行间断/持续低负压引流。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：根据脏器功能损伤情况及后期干预情况综合评估，统计新发肾、肺、胃及其他脏器功能损伤、心血管损伤。记录机械通气时间、持续血液滤过时间、中转开腹及病死率。（2）并发症：观察并发症。

1.4 统计学分析 研究数据采用SPSS 24.0软件处理，计数资料用率（%）表示，经χ2检验；计量资料用（）表示，经 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组机械通气时间、持续血液滤过时间分别为 （15.57±3.29） d、（12.05±3.82）d，较对照组（18.97±4.18）d、（18.41±4.06）d 短（t=3.501、6.249，P=0.009、0.000）。 观察组新发肾、胃功能损伤、心血管功能损伤、中专开腹、病死率较对照组低（P＜0.05），两组新发肺功能、其他脏器损伤率相当（P＞0.05）。 见表 1。

2.2 两组并发症比较 观察组并发症发生率较对照组低（χ2=6.648，P＜0.05），见表 2。

3 讨论

SAP是临床常见危急重症之一，病死率高达36%~50%［5］。研究表明，腹腔大量积液累及周围组织，因此，引起的多器官功能障碍综合征是导致SAP并发IPN主要因素［6］。故对腹腔积液进行充分引流，并清除IPN是治疗SAP的关键。

表1 两组临床疗效对比［例（%）］

表2 两组并发症发生率对比［例（%）］

传统开腹手术切除坏死感染组织，充分引流是治疗SAP并发坏死感染的金标准，但开腹手术创伤大，且并发症较多，加之SAP并发坏死感染患者病理生理严重紊乱，难以耐受手术［7］。阶梯式引流采取的治疗策略是分步骤、分阶段实施序贯穿刺置管引流，早期应用较细三腔深静脉穿刺管将已液化的坏死组织引流出体外，以此降低腹内压，减少细菌毒素吸收入血，降低全身炎症反应综合征发生风险；当发现患者坏死组织增多或继发感染，则采用促相对粗的三腔导管对黏稠脓液及固体坏死组织进行持续冲洗抵负压吸引引流，或同时置入多根较细引流管，使之形成局部循环或对冲式灌洗引流。马亮亮等［8］研究指出，阶梯式引流所用的渐进式引流方式，更符合“损伤控制原则”，持续负压冲洗可缩小脓腔范围，最大限度降低坏死组织侵蚀。

阶梯式引流时通常在室温下灌洗，为保证引流通畅，取得更好快速清除坏死感染组织效果需用大量生理盐水冲洗。室温下温度通常较人体腹腔温度低，加之室温易受环境影响而改变，当冲洗液温度较低时会带走患者体内大量热量，增加SAP并发IPN患者对能量的需求，促使氧耗量增加。低温灌洗会引起肠系膜上下动脉收缩，影响肠道血液循环功能，导致肠道功能受损，增加新发脏器功能损伤风险。恒温灌洗的温度在30~35℃，其温度与人体腹腔内温度相近，可避免低温灌洗的缺陷。叶陆游［9］对比了不同灌洗液温度对肩关节颈手术患者中的影响，结果提示，恒温灌洗术并发症发生率低于低温灌洗。孙远松［10］研究结果显示，采用阶梯式引流联合恒温灌洗的观察组新发肾发生率明显低于采用阶梯式引流联合室温灌洗的对照组 （16.00%vs 34.00%），观察组胃肠功能损伤发生率明显低于对照组（12.00%vs 28.00%）；观察组新发肺、心血管功能损伤及其他脏器损伤分别为24.00%、16.00%、6.00%，与对照组32.00%、24.00%、10.00%相当；观察组机械通气时间（14.82±7.78）d、持续血液滤过时间（12.98±6.20）d 明显短于对照组（18.64±8.12） d、（18.56±10.92） d。该研究结果显示：（1）观察组新发肾、胃、心血管功能损伤发生率分别为10.00%、6.67%、3.33%，明显低于对照组33.33%%、26.67%、20.00%，两组新发肺功能损伤发生率、（13.33%vs 26.67%）及其他脏器损伤发生率（6.67%vs 10.00%）相当，结果与其研究基本一致。（2）观察组中转开腹3.00%明显低于对照组23.33%，观察组病死率10.00%明显低于对照组33.33%。表明阶梯式引流联合恒温灌洗可减少SAP并发IPN患者新发脏器功能损伤，降低中转开腹率和病死率。脏器功能衰竭、消化道瘘、脓毒血症、肠梗阻是SAP并发IPN穿刺置管引流后常见并发症［11］。（3）观察组并发症发生率为13.33%，明显低于对照组43.33%，表明阶梯式引流联合恒温灌洗可减少SAP并发IPN并发症，安全性高。