支撑喉镜下手术切除声带息肉的疗效观察

张秀娟

声带息肉是一种发生于声带固有层及浅层的 良性增生性疾病，多由长期用声不当或者急慢性炎症所致［1］。由于声带息肉影响声带的振动和声门的闭合，因此该病对于患者的嗓音功能影响较大［2］。当前治疗声带息肉的术式以纤维喉镜和支撑喉镜为主，二者均能够达到切除声带息肉的目的［3，4］，但纤维喉镜YAG激光手术治疗声带息肉在术中易损伤声带，致使术后出现发声功能异常的现象［5］。笔者观察声带息肉患者行支撑喉镜下显微手术治疗的效果，探讨该方法对患者创伤性指标以及嗓音学指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者医院2018年4月—2019年4月收治的声带息肉患者94例作为研究对象。纳入标准：（1）经内镜检查确诊；（2）无声带息肉治疗史；（3）配合度较高者。 排除标准：（1）精神类疾病；（2）合并有其他口咽部疾病；（3）恶病变者。采用随机数表法将其分为对照组和观察组各47例。对照组男 25例，女 22例；年龄 20～63岁，平均（48.25±5.93）岁；病程 3 个月至 2 年，平均（1.25±0.48）年；息肉位置：右侧19例，左侧20例，双侧8例，简单型30例，复杂型17例。观察组男27例，女20例；年龄21～63 岁，平均（48.70±5.22）岁；病程 3 个月至 2 年，平均（1.39±0.31）年；息肉位置：右侧 22 例，左侧 18例，双侧7例，简单型29例，复杂型18例。两组基线资料具有可比性（P＞0.05），可行比较。且研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组行纤维喉镜下YAG激光手术，于术前30 min注射地西泮 （天津药业焦作有限公司，批号 H41020631，规格 2 ml∶10 mg）10 mg，待鼻咽腔黏膜常规收缩、表面麻醉后，在间接喉镜引导下于声带表面滴3滴丁卡因（江苏九旭药业有限公司，批号H20040583，规格50 mg），每5 min滴1次，共计3次，用以声带表面麻醉。自鼻腔导入纤维喉镜，借助YAG激光光纤（输出功率45 W，电流为0.4A）自喉镜活检孔进入至声带，对准病变并行切除。

观察组行支撑喉镜下显微手术治疗，气管插管全麻后，患者取平卧仰头位，将支撑喉镜沿气管插管缓慢置入喉腔，暴露声带至前联合，调节手术显微镜后切除病变，用肾上腺素小棉球涂抹创口，无明显出血后即可缓慢取出支撑喉镜。两组术后均给予抗生素治疗及普米克令舒（AstraZeneca Pty Ltd，批号 H20140475，规格 2 ml∶1 mg）1 mg 雾化吸入，并口服泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，批号H33020217，规格 5 mg/片）30 mg/d，共计 5 d。

1.3 观察指标 （1）分别于术前、术后3 d采集患者空腹外周静脉血3 ml，离心处理后检测神经肽Y（NPY）、β 内啡肽（β-EP）、前列腺素（PGI2）、高迁移率族蛋白-1（HMGB-1）、热休克蛋白 72（HSP72）等创伤相关指标。（2）炎性因子水平，与术前、术后3天白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和C反应蛋白（CRP）的变化情况。（3）在术前、术后2周进行嗓音学指标检测，在周边环境噪音＜40 dB下进行，嘱患者取端坐位，将话筒距离口腔5～10 cm，在放松、舒适状态下发元音“e”，发音持续＞3 s，待患者能够发出平稳且较长的声音后开始录音并截取平稳段，计算基频微扰（jitter，常规＜0.5%）、振幅微扰（shimmer，常规＜3%）以及声门噪声能量（NNE，常规＜-10 dB）。（4）待患者出院后，借助门诊复查的方式评价术后1年复发情况。以纤维喉镜检查为依据，发现声带边缘不光滑有突起，视为复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料用 n（%）表示，行 χ2或连续性校正 χ2检验，计量资料用（）表示，行 t检验；以 P＜0.05 为差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组创伤相关指标水平比较 术后3 d，两组的 NPY、β-EP、PGI2、HMGB-1 以及 HSP72 均较术前提高显著（P＜0.05），且观察组术后上述各指标均明显低于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组术前、术后3 d创伤相关指标水平比较（）

表1 两组术前、术后3 d创伤相关指标水平比较（）

注：与同组术前相比，＊P＜0.05。

组别n对照组观察组t值P值47 47--NPY（pg/mL） β-EP（ng/L） PGI2（pg/L） HMGB-1（ng/mL） HSP72（μg/mL）术前 术前 术前 术前 术前 术后3 d 154.25±22.36 60.38±5.69 42.36±2.66 5.36±0.40 12.69±1.05 19.33±2.50＊155.00±22.58 60.75±5.47 42.74±2.49 5.41±0.33 12.74±1.00 14.40±1.62＊0.162 0.321 0.715 0.661 0.236 11.346 0.872 0.749 0.476 0.510 0.814 0.000术后3 d 223.57±26.12＊170.36±20.25＊11.037 0.000术后3 d 84.69±8.18＊71.62±8.33＊7.675 0.000术后3 d 63.29±6.16＊54.25±6.08＊7.160 0.000术后3 d 8.35±0.82＊7.82±0.71＊3.350 0.001

2.2 两组炎性因子水平比较 术后3 d两组的IL-6、TNF-α以及CRP与术前相比，均下降明显 （P＜0.05），且术后3 d观察组的 IL-6、TNF-α以及 CRP水平均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组嗓音学指标比较 术后2周，两组患者的Jitter、Shimmer以及 NNE较术前均下降明显 （P＜0.05），且观察组术后的Jitter、Shimmer以及NNE均显著低于对照组（P＜0.05）。 见表 3。

2.4 两组复发情况 术后半年内两组的复发率无统计学意义 （P＞0.05），1年内的复发率观察组均显著低于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表2 两组术前、术后3 d炎性因子各指标水平变化情况（）

表2 两组术前、术后3 d炎性因子各指标水平变化情况（）

注：与同组术前相比，＊P＜0.05。

组别 n对照组 47观察组 47 t值 -P值 -IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）术前 术前 术前 术后3 d 243.58±20.33 296.58±30.22 11.52±1.09 7.54±1.14＊244.06±20.12 296.47±30.41 11.44±1.13 5.71±1.09＊0.115 0.018 0.349 7.954 0.909 0.986 0.728 0.000术后3 d 160.58±12.22＊146.25±11.47＊5.862 0.000术后3 d 192.14±15.36＊165.57±14.69＊8.570 0.000

表3 两组术前、术后2周嗓音学各指标变化情况比较（）

表3 两组术前、术后2周嗓音学各指标变化情况比较（）

注：与同组术前相比，＊P＜0.05。

组别 n Jitter（%） Shimmer（%） NNE（dB）术前 术前 术前 术后2周对照组 47 0.42±0.03 4.20±0.34 -7.87±0.50 -10.36±1.13＊观察组 47 0.43±0.02 4.22±0.30 -7.86±0.51 -15.96±1.64＊t值 - 1.901 0.302 0.096 19.277 P值 - 0.060 0.763 0.924 0.000术后2周0.28±0.02＊0.20±0.01＊24.528 0.000术后2周2.44±0.40＊1.75±0.33＊9.122 0.000

表4 两组患者术后半年、1年内的复发情况对比［例（%）］

3 讨论

声带息肉为耳鼻喉科较为常见的疾病，其主要症状为不同程度的声音嘶哑［6］，临床治疗分为药物保守治疗和手术切除两种，药物治疗难以根除声带息肉，且容易复发，迁延不愈，对于患者的日常生活影响较大。纤维喉镜和支撑喉镜作为手术治疗的典型术式，在麻醉方式、手术操作以及术后效果方面均存在不同程度的差异性。纤维喉镜多采用表面麻醉方式，其维持时间较短，麻醉不全，容易出现患者术中苏醒、难以耐受的情况，甚至部分患者会出现自行将喉镜拔出的情况，手术中存在较多的变数和不确定性［7］。另外，纤维喉镜易致声带损伤，一次性难以彻底清除声带息肉，多次操作使声带表面不平整，影响术后发声［8］。支撑喉镜术中视野较大，可对病灶进行有效放大，不仅可以将病灶沿边界切除，还可以观察到残留的组织并行有效切除，病灶清除较为彻底［9］。同时，支撑喉镜可完全暴露喉部结构，以免术中误伤其他组织［10］。

当声带中出现息肉时，声带的振动及气流不稳定均可导致声学信号频率以及振幅的波动，使得嗓音信号中各个相邻周期的差别增加，导致Jitter、Shimmer升高［11］。 Jitter反应声波相邻周期间的频率变化，能够感知声音嘶哑［12］；Shimmer 描述相邻周期间波幅的变化，声门闭合不良时，其值可出现增高，反映主观感知气息声［13］；NNE指声门关闭不完全引起的声门噪声能量［14］。该研究中观察组术后的Jitter、Shimmer以及NNE均显著低于对照组，分析原因在于观察组患者手术过程中借助支撑喉镜来暴露声门，在显微镜下对息肉进行观察、定位和切除，使得操作者可清晰地分辨出正常组织与病变组织，精确度较高，最大限度地减轻了对声带深层结构造成的损伤，益于患者术后声门闭合和声带振动稳定性的恢复。声带息肉切除术属于侵入性、有创操作，会对患者机体造成创伤以及刺激。炎性因子可以准确反应手术创伤情况，创伤越大，炎性因子的水平就会越高。NPY、β-EP以及HSP72均是与患者疼痛发生密切相关的因子［15］。 NPY、β-EP、PGI2均属于疼痛递质，其在机体内的含量可反映患者疼痛程度，其水平越高，患者疼痛越显著。HMGB-1以及HSP72为创伤发生后早期大量分泌的急性时相蛋白，其血清含量与创伤严重程度保持一致［16］。该研究结果提示，支撑喉镜技术可减少对声带息肉患者造成的手术创伤，对于患者较为安全可靠。另外，支撑喉镜下显微手术治疗具有较大的手术视野，能够保证术者在术中可以清楚地了解到患者病灶的位置、大小，在显微镜的帮助下清除病灶较为彻底，降低了术后复发的可能性。

综上所述，将支撑喉镜下显微手术用于声带息肉患者的临床治疗中，可减轻手术对患者造成的损伤，免疫系统反应较小，改善患者的声带和嗓音功能，复发率低，值得在临床中推广和普及。