解剖型锁定钢板与重建钢板治疗Robinson ⅡB型锁骨骨折的临床效果比较

杨志强 陈言智 柏林刚 苏耀辉 张春宇

江苏省连云港市第二人民医院急诊外科，江苏连云港 222000

锁骨骨折约占所有骨折的4%，其中约80%的锁骨骨折发生在锁骨中1/3[1-2]。锁骨骨折可由从高处坠落、交通事故或运动损伤等引起。传统上，不管骨折移位的程度如何，非手术治疗常被推荐用于治疗锁骨中段骨折[3]，然而，越来越多的人意识到保守治疗的结果并不能如预期地令人满意[4]，最近的研究表明非手术治疗有更高的并发症发生率和高达15%的不愈合率，特别是移位的锁骨中段骨折患者[4-5]。对于移位的或者粉碎的锁骨中段骨折（Robinson ⅡB 型），推荐行手术治疗。钢板内固定被认为是手术治疗锁骨骨折的金标准，因为钢板可以提供良好的复位和牢固的固定[6]。临床上常用的钢板是重建钢板和解剖型锁定钢板。本研究旨在比较重建钢板和解剖型锁定钢板治疗Robinson ⅡB 型锁骨骨折的临床效果，以期为临床医生选择钢板提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年12月我院收治的72例Robinson ⅡB 型锁骨骨折行切开复位钢板内固定患者，其中69 例患者获得随访，并进行了回顾性分析，其中33 例采用重建钢板，36 例采用解剖型锁定钢板。手术指征为明显缩短（＞2 cm）或移位（＞100%锁骨宽度）、粉碎性骨折、开放性骨折及伴有神经血管损伤的骨折。重建钢板组中，随访时间4～13 个月，平均（8.61±3.32）个月；男19 例，女14 例；年龄21～59 岁，平均（42.82±12.86）岁；致伤原因：交通事故20 例，运动损伤8 例，跌倒5 例；伴发损伤21 例，肩胛骨折3 例，血胸及肋骨骨折11 例；Robinson 分型：B1 型骨折14例，B2 型骨折19 例； 从受伤到手术的时间间隔1～11 d，平均（5.45±3.41）d。解剖型锁定钢板组中，随访时间4～12 个月，平均（7.67±2.86）个月；男25 例，女11 例；年龄19～61 岁，平均（40.06±12.99）岁；致伤原因：交通事故25 例，运动损伤7 例，跌倒4 例；伴发损伤22例，血胸及肋骨骨折15 例；Robinson 分型：B1 型骨折15例，B2 型骨折21 例； 从受伤到手术的时间间隔1～12 d，平均（6.61±3.40）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①新鲜的Robinson ⅡB 型锁骨骨折；②患侧首次发生锁骨骨折；③患肩及患侧上肢受伤前功能正常；④能坚持随访至骨折愈合；⑤年龄18～65岁。

排除标准： ①伴有严重的基础疾病或者肿瘤患者；②有影响患侧肩部及患侧上肢的疾病；③精神病史；④儿童患者；⑤Robinson ⅡA 型锁骨骨折；⑥患侧肩部及患侧上肢有畸形或者手术史。

1.2 方法

1.2.1 解剖型锁定钢板组 在全身麻醉或者臂丛麻醉生效后，患者取沙滩椅位。伤侧肩胛骨下垫巾单，利于更大范围的消毒和术中对锁骨进行牵拉复位操作，常规消毒铺巾单。取以锁骨骨折断端为中心的、沿锁骨走行的斜行切口，逐层切开，出血点电凝止血，操作过程中注意保护锁骨上神经分支。显露锁骨骨折断端，尽量多地保留骨膜和骨折块附着的软组织，减少对骨折块血供的破坏，清理骨折端血肿。耐心依次复位骨折块，大的骨折块予以皮质骨螺钉固定或者克氏针临时固定。选取足够长度的解剖型锁定钢板置于锁骨前上方，保证骨折端两侧各至少有3 颗螺钉、6 层皮质固定，折弯钢板，使其与复位后的锁骨完全贴合，依次钻孔、测深，拧入合适长度螺钉。C 臂机透视可见骨折复位固定好，钢板位置好，与锁骨贴合佳，偏长或者偏短的螺钉予以调整，再次透视，直至螺钉长短、方向合适。生理盐水反复冲洗手术切口，逐层缝合、关闭切口，皮肤层予以可吸收缝合线皮下缝合，敷贴包扎切口。伤侧上肢悬吊。

1.2.2 重建钢板组 与解剖型锁定钢板组手术过程大致相似，选用合适长度的重建钢板进行固定，同样需要保证骨折端两侧各至少有3 颗螺钉、6 层皮质固定，需要特别注意的是，在拧入螺钉时要注意观察骨折端复位是否有改变，如果复位丢失，需及时调整。

1.2.3 术后康复 两组患者进行相同的术后处理方案。患侧上肢在前臂吊带中悬吊4 周。预防性应用抗生素24 h。术后第2 天予患侧锁骨正位片检查。术后第2 天起，在患侧上肢悬吊期间，以仰卧位进行早期外旋被动运动锻炼。术后4 周可以进行肩关节的主动运动锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、肩关节Constant 评分、骨折愈合时间、切口延迟愈合、骨不连、内植物并发症（螺钉松动、钢板断裂）。肩关节Constant 评分由肩关节活动度（40 分）、肌力（25 分）、疼痛（15 分）和功能活动（20 分）4 个方面得分相加得出，肩关节功能与其得分成正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

解剖型锁定钢板组患者的手术时间短于重建钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；解剖型锁定钢板组患者术后的骨折愈合时间短于重建钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的肩关节Constant 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

重建钢板组有1 例发生轻微切口愈合延迟，经数次换药，顺利愈合，其余患者切口均一期愈合，没有患者发生锁骨下血管、神经及胸膜损伤，有1 例患者发生骨不连，发生螺钉松动1 例，钢板断裂5 例；解剖锁定钢板组未发生螺钉松动及钢板断裂等；解剖锁定钢板组患者的并发症总发生率低于重建钢板组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者疗效的比较（±s）

表1 两组患者疗效的比较（±s）

重建钢板组（n=33）解剖锁定钢板组（n=36）t 值P 值144.18±25.75 130.17±31.00 2.032 0.046 42.03±8.40 39.94±9.01 0.992 0.325 23.75±7.60 18.89±3.38 3.336 0.002 91.45±2.98 92.53±2.30 1.683 0.097组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 骨折愈合时间（周） 肩关节Constant 评分（分）

表2 两组患者并发症发生情况的比较（例）

3 讨论

以往大多数锁骨中段骨折的治疗多采用保守治疗的方法[7]，然而，Zlowodzki 等[8]研究表明，手术固定的不愈合率为2%，而保守治疗的不愈合率为15%～20%。笔者认为未移位锁骨骨折可以保守治疗，移位性锁骨中段骨折属于Robinson ⅡB 型，其表现与未移位型骨折不同，不应采用相同的治疗方法。对于移位或粉碎性锁骨骨折，闭合复位很少成功，即使复位成功，且使用了8 字形绷带固定，由于肌肉的牵拉力量，骨折端很快又发生移位。骨折块粉碎的程度和移位程度与骨折的愈合密切相关，解剖复位和足够强度的固定是快速恢复的必要条件。

手术治疗Robinson ⅡB 型锁骨骨折可以选择髓内固定和钢板固定。髓内固定不必剥离较多的软组织，只需要一个微小切口即可完成操作。目前可用的固定针有Steinman 针、Hagie 针、Rockwood 针、钛弹性钉等，然而，它们很少能提供足够稳定的固定，只适用于简单锁骨骨折的固定[9]。常规手术治疗选择钢板固定，钢板固定能提供较坚强的固定、较满意的解剖复位，患者术后可以早期活动。2007年，加拿大骨科创伤学会[10]报告称，与非手术治疗相比，采用钢板内固定治疗132 例移位性锁骨骨折，愈合更快，临床效果更好，并发症发生率更低。

对于移位的锁骨中段骨折的固定，有不同的钢板可供选择，每一种都有其特定的优缺点。常用的钢板有1/3 管状钢板、重建钢板、解剖型锁定钢板等。1/3管状钢板在临床应用中不推荐用于治疗锁骨骨折，因为在临床应用中钢板断裂和失效的发生率很高[11]。

重建钢板比较容易塑形与锁骨一致，以获得较好的贴合，比解剖型锁定钢板更轻更薄，对皮肤美观的影响小一些。重建钢板固定时，螺钉一定要穿过对侧皮质才能获得稳定的固定，在钻孔和测深时需要注意避免损伤锁骨下方神经、血管。与任何管状骨骨折一样，在骨折端两侧各至少需要固定六层皮质。为了避免钢板取出后再次骨折，建议在手术1年以后取出钢板。对于50 岁以上的骨质疏松患者，重建钢板可能难以维持牢固的固定。重建钢板与螺钉之间没有锁定装置使其成为一个整体，在拧入螺钉时，螺钉会将锁骨拉向钢板，有可能导致骨折部位复位的丢失。重建钢板的硬度都明显较低，需要对其折弯塑形，以适应锁骨复杂的三维解剖，可能导致钢板的疲劳断裂[12]。重建钢板容易弯曲，但其强度和稳定性不如解剖型锁定钢板。

解剖型锁定钢板的优点包括：由于螺钉与钢板锁定在一起，其具有较强的固定能力；钢板不需要压在皮质骨上保持稳定[13]，可以很好地保存血液供应，而钢板螺钉一体化也有助于防止螺钉松动或不稳定[14-15]；在使用锁定钢板进行固定时，不会出现拧入螺钉后复位好的骨折端出现复位丢失的情况；解剖型锁定钢板与锁骨的形状较吻合，不必对钢板进行反复、多次的折弯，可以避免钢板的疲劳骨折，缩短手术时间及组织暴露的时间，降低感染发生率，减少术中出血量。

本研究结果显示，重建钢板组与解剖型锁定钢板组的手术时间和骨折愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；重建钢板组与解剖型锁定钢板组的并发症总发生率、术中出血量、肩关节Constant 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。重建钢板患者的骨不连、内植物并发症较解剖型锁定钢板组增加，所以解剖型锁定钢板更适合用于Robinson ⅡB 型锁骨骨折的患者。

综上所述，与重建钢板相比，解剖型锁定钢板治疗Robinson ⅡB 型锁骨骨折具有固定稳定、愈合快、与钢板相关的并发症少等优点，值得临床推荐。采用解剖型锁定钢板进行手术恢复了锁骨的自然解剖形态和锁骨长度，保持了正常的肩部生物力学，患者能较早地进行功能锻炼。