电凝钩联合丝线结扎法在腹腔镜阑尾切除术中的应用

吴桂健 钟明成 邱国煌

江西省赣州市南康区第一人民医院普外科，江西赣州 341400

阑尾炎属于外科多发病及常见病，居于普通外科急腹症的首位。阑尾切除术是目前治疗阑尾炎最有效也是最主要的方法[1]。传统开放手术作为长期以来临床治疗该疾病的常规术式，虽然可取得立竿见影的效果，但常有肠粘连、肠梗阻、切口甚至腹腔感染等诸多并发症，对这部分患者的日常生活甚至生活质量均造成严重影响[2]。腹腔镜阑尾切除术因其手术切口小，可有效降低术中机体应激反应，大大缩短内脏暴露时间，具有极佳的临床应用价值[3]。当前对于阑尾系膜及残端有多种处理方式，常见的如单纯丝线结扎法、利用超声刀或双极电凝处理离断阑尾系膜，用单纯丝线结扎或采用Hem-o-lok 夹闭或一次性套扎线套扎处理阑尾残端，较少见电凝钩处理系膜的报道。近年来我院为配合医保控费减轻群众负担采用电凝钩联合丝线结扎处理离断阑尾系膜及阑尾残端的方法行腹腔镜阑尾切除术，取得了良好的手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月~2019年12月我院收治的300例急、慢性阑尾炎患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组（150 例）和对照组（150 例）。两组患者的性别、年龄、病程、体重指数（BMI）、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经赣州市南康区第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 ①符合《外科学》[4]中关于急、慢性阑尾炎的诊断标准且具备手术指征； ②年龄>18 岁；③发病时间不超过72 h；④患者及家属知情，均于阑尾术前签署手术（包括特殊耗材使用）知情同意书；⑤符合腹腔镜手术指征。

1.1.2 排除标准 ①血流动力学不稳定患者或凝血功能异常患者；②妊娠期患者；③影像学考虑合并阑尾脓肿；④既往有下腹部手术史患者。

1.2 方法

两组患者入院后常规完善相关检查，术前6 h 绝对禁食禁饮，平卧，气管插管全麻。采用标准三孔法：即一个观察孔和两个操作孔。首先在脐上缘做一10 或11 mm 切口，选择10 mm Trocar 进行穿刺，成功后建立气腹，压力维持在11~13 mmHg。将腹腔镜置入后直视下于左髂窝做5 mm 或者10、11 mm 切口用相应Trocar 进行穿刺为主操作孔，耻骨上方穿刺孔的置入选择在脐耻连线会阴区隐蔽处沿体毛偏右侧做一5 mm 切口并利用5 mm Trocar 进行穿刺，取头低左倾位，也可术中根据操作需要进行适当调整。

表1 两组患者一般资料的比较

治疗组患者采用电凝钩联合丝线结扎法处理阑尾系膜及残端的腹腔镜阑尾切除术式，用无损伤抓钳和吸引器拨开粘连的大网膜和肠管，显露阑尾后，左手抓钳提起阑尾系膜并将其充分展开，在阑尾系膜接近阑尾根部处系膜无血管区用电凝钩凝开，用弯分离钳在此处戳孔开窗，予3-0 慕丝线双重结扎离断阑尾动脉干，后紧贴阑尾，由盲端至基底部电凝切割所有阑尾动脉的分支，使用电钩处理阑尾系膜直至阑尾基底部暴露、完全游离，分离钳轻夹阑尾根部，以挤压开该处可能存在的阑尾粪石，继予3-0 慕丝线在相距根部0.3~0.5 cm 处双重结扎阑尾，紧贴结扎线上方用腔镜剪将阑尾剪断移除（合并脓液者同时用吸引器吸净或远端予3-0 慕丝线结扎一道再剪断阑尾），电凝钩电凝处理阑尾残端黏膜。吸除腹腔残余积血和积液，必要时（如青少年患者及阑尾根部穿孔或残端处理不满意的患者）可在腹腔镜引导下参照开放手术予3-0可吸收线实施荷包缝合，包埋处理。残端处理不满意者，可行8 字或连续缝合法完成包埋。将切除阑尾装入标本袋内自脐部观察孔取出，甲硝唑或生理盐水冲洗腹腔清亮后吸净，根据术中情况决定是否置管引流，镜下拔除Trocar，消除气腹，缝合关闭戳孔。

对照组患者采用超声刀离断阑尾系膜并采用Hem-o-lok 夹闭或一次性套扎线套扎处理阑尾残端的腹腔镜阑尾切除术式，手术入路及探查步骤均与治疗组相同，术中采用超声刀离断阑尾系膜，阑尾残端采用hem-o-lok 双重夹闭或一次性套扎线双重套扎处理，紧贴结扎线上方用腔镜剪将阑尾剪断移除，甲硝唑或生理盐水冲洗腹腔清亮后吸净，根据术中情况决定是否置管引流，镜下拔除Trocar，消除气腹，缝合关闭戳孔。

两组患者术后6 h 均鼓励下床活动，于术后1~2 d开始予流质饮食并逐渐过渡至半流质饮食，术中留置腹腔引流管患者术后根据引流液量的多少情况酌情将引流管拔除，根据炎症表现常规进行抗感染治疗3~7 d。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术相关情况，如手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及术后并发症发生情况，如腹腔感染、疼痛、腹腔内出血、切口感染、肠梗阻。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况

所有患者均全部顺利完成手术，无中转开腹治疗。

2.2 两组患者手术相关情况的比较

治疗组患者的手术时间长于对照组，住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关情况的比较（±s）

表2 两组患者手术相关情况的比较（±s）

治疗组（n=150）对照组（n=150）t 值P 值44.2±14.1 29.2±11.3 20.639＜0.001 3.2±0.3 3.1±0.5 2.794 0.097 5.1±1.6 5.0±1.8 1.404 0.462 8214.2±816.1 9724.9±988.3 28.655＜0.001组别 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）住院费用（元）

2.3 两组患者术后并发症总发生率的比较

两组患者均无腹腔感染发生，治疗组术后无腹腔出血，两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症总发生率的比较（n）

3 讨论

阑尾炎为普外科常见病、高发病，其发病率在所有急腹症中占据首位。阑尾位于回盲肠瓣下方3～4 cm处，近端与盲肠相通，远端为盲端。阑尾长2～20 cm 不等，直径为0.5～1.0 cm，其发生机制主要由阑尾腔阻塞及细菌感染引起[5]。虽然检查技术不断进步，但阑尾炎的诊断仍首先基于患者的病史和体格检查，及时的诊断和外科干预可降低其穿孔的风险及并发症的发生率。阑尾炎未并发穿孔者的死亡是极其罕见的，但在年幼及老年患者中，易因诊断延迟而致穿孔致死的可能性。手术行阑尾切除是目前临床上主要的治疗方法。腹腔镜下阑尾切除术是近十余年逐渐发展起来的一种手术方式。诊断性腹腔镜技术在怀疑阑尾炎并发腹膜炎患者能使外科医生更好地评估腹腔脓毒症的程度（膈下积液、弥漫性腹膜炎）。当前许多育龄妇女妇科疾病的临床表现也都与阑尾炎相类似，对于所有无法确诊的腹痛情况下的妇女也可适当进行诊断性腹腔镜检查以明确诊断。在本研究排除入组的患者中就有1 例年轻男性上消化道穿孔患者和1 例中年女性急性盆腔炎患者术前均误诊为急性阑尾炎，正是通过腔镜下探查后确诊并行相应处理及冲洗治愈。腹腔镜阑尾切除术正成为各种类型阑尾炎的首选术式。腹腔镜手术具有术后疼痛轻、恢复快和美容等优势，并在所有年龄群的患者中均获得证实。同时该术式避免了纱布与缝线的使用，可有效减少异物刺激，由此可以缓解对血管及相关组织产生的不良刺激，有助于术后患者肠胃功能的快速恢复[6]。术中借助腹腔镜可使操作者的手术视野更加清晰，由于在腹腔内，阑尾和盲肠的位置经常存有变异，它们的位置取决于盲肠旁隐窝的发育程度、个体腹腔内的粘连情况和体型，腹腔镜下阑尾切除术能够精准地确定阑尾病灶具体位置，实施快速有效的手术切除操作。同时由于腔镜下视野广，可以进行全方位探查及时发现除阑尾以外的病变，特别是开放阑尾切术无法观察到的右侧肝膈下、右结肠旁沟、肠间隙及盆腔，在手术操作同时利用腹腔镜对患者的膈下、肝下、结肠旁、盆腔、小肠肠袢间进行冲洗，可使手术过程更加简便有效，确保手术操作更加顺利进行，缩短治疗时间[7]。由于腹腔镜不会对患者的腹腔造成明显干扰，利于其术后胃肠功能的快速恢复，并在很大程度上降低了患者术后肠梗阻、腹腔脓肿等并发症的发生率[8]。

目前阑尾系膜及根部的处理是腹腔镜阑尾切除术最关键的环节，阑尾血供来自其自身动脉，后者为回结肠动脉的终末支，贯穿阑尾系膜全长并终止于阑尾尖部[9]。一旦系膜处理不当可能导致阑尾动脉术中及术后出血，阑尾残端处理不好则导致阑尾残株炎甚至腹腔感染乃至粪漏等严重并发症[10]。本研究中对照组术后出现1 例腹腔出血，经术后探查证实为阑尾系膜断端出血，电凝钩联合丝线结扎法则无论对阑尾系膜还是阑尾残端均可确切结扎。为进一步优化腹腔镜阑尾切除疗效、安全性及经济性，我院采用电凝钩联合丝线结扎法行腹腔镜阑尾切除术150 例，取得了良好的手术效果。此方法安全可靠，对机体无明显不良刺激，术后无明显并发症，对阑尾系膜的处理先通过在阑尾系膜接近阑尾根部处系膜无血管区用电凝钩凝开用弯分离钳在此处戳孔，系膜血管予3-0 慕丝线双重结扎，有效控制阑尾动脉术中及术后的出血，治疗组150 例患者中无一例术中及术后的出血。后紧贴阑尾用电凝钩自阑尾尖端顺阑尾体部电凝烧灼阑尾系膜至阑尾根部，安全可靠，一般充分游离至根部后即有足够空间可供结扎，继续予3-0 慕丝线双重结扎阑尾根部，本组所有病例均结扎成功。需要特别强调以下几点：①hem-o-lok 夹和一次性套扎线优点是夹闭牢靠、快捷，机体反应轻，但价格略贵。而丝线自1800年Galen 首先用于结扎血管，并经Halsted 确立其在外科缝线中的优势地位，至今仍被认为是临床应用最广泛的不吸收缝线，是对人体无损伤、安全可靠的材料，而且丝线结扎环周无结扎盲区，不易导致结扎切割损伤，亦无体内二次损伤。同时镜下丝线结扎有助于加强训练术者的腔镜基本技术，为日后复杂腔镜手术的开展奠定良好基础；②术中腹腔内液体培养的问题，其实是一直存有争议的，因为肠道菌群具有高度可预测性，而且广谱抗生素的治疗是很有效的。临床结果也并不会因为培养结果而改变，而且即使培养呈阳性，对预知感染并发症也是无用的。但有的学者推荐，对于高风险和免疫受损的患者行微生物样本检测，因为对于这类患者，若经验性抗生素覆盖面不够，则术后并发症发生率和死亡率可显著增高；而急性阑尾炎若无坏疽、穿孔、脓肿或腹膜炎证据，仅需针对厌氧菌给予预防性抗感染治疗[11]；③对于阑尾周围存在炎性包块的病例甚至小肠及大网膜包裹形成较致密蜂窝织炎的病例，这种情况下，在暴露阑尾之前必须先进行游离以暴露处理阑尾系膜。在部分阑尾盲端非清晰可见的情况或者阑尾存在变异的患者笔者采用逆行阑尾切除术的方法切除；④关于阑尾根部的处理问题，阑尾根部处置不当可能导致腹腔残余感染、阑尾残端瘘等并发症在临床上并不少见，不仅增加了医疗费用而且更增加了患者的痛苦[12]。虽然有文献研究表明与阑尾炎手术残端荷包缝合法相比，单纯丝线结扎法术后患者肛门排气时间和体温复常时间均较短，术后恢复更快，且具有操作简单的优点，未见明显严重的手术相关性并发症，建议可列为阑尾切除术的标准术式[13]。但传统的观点还是倾向于在条件许可的情况下采用荷包缝合包埋阑尾残端。目前腹腔镜下缝合技术比较成熟，完成阑尾残端的荷包缝合是安全、可行的，且更为牢靠，可显著减少术后腹腔感染、阑尾残端瘘及肠粘连等并发症的发生，同时也能提高腹腔镜外科医生的技术水平[14]。有研究表明，青少年患者采用残端荷包包埋体内不留存异物可有效避免术后异物反应[15]。所以笔者在实际临床工作中对于青少年患者及阑尾根部穿孔或残端处理不满意的患者还是会实施缝合包埋处理，方法是在经耻骨上方Trocar 置入3-0 可吸收线，线尾部自左下腹牵出血管钳夹住固定备打结用，左下腹Trocar 置入持针器距阑尾残端1 cm 周围盲肠壁逆时针予实施浆肌层荷包缝合，再经耻骨上方Trocar 置入分离钳辅助收紧缝线，经左下腹Trocar 持针器夹住线头，在左下腹Trocar 收紧线尾完成包埋[16]。残端处理不满意者，可行8 字或连续缝合法完成包埋。本研究中，两组所用方法用于处理阑尾系膜及阑尾残端均能够保证治疗安全性，且不会导致严重的并发症。

综上所述，在当前医保控费的大环境下采用电凝钩联合丝线结扎法处理阑尾系膜及阑尾残端的方法，大大降低了超声刀和hem-o-lok 及一次性套扎线等其他特殊耗材的费用支出，具有疗效确切、安全、费用成本低的优势，且随着医生技术水平不断提高，手术时间将与其他术式相仿，适合在临床广泛推广尤其在基层医院推广应用。