Super PATH微创髋关节置换术和常规髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果比较

李靖宇 卢健祺 蔡仲斌 乔巨峰

广东省东莞市茶山医院外二科，广东东莞 532282

老年人由于骨质疏松及活动不灵敏等原因，轻微的外力作用易导致发生股骨颈骨折，摔倒所致的股骨颈骨折最多，限制老年人的活动，严重影响其生活质量[1-2]。临床上常规的治疗手段是髋关节置换术，但手术创口较大，术中出血量较多，术后疼痛明显，髋关节的功能恢复未达到最佳效果[3]，由于老年患者身体状况及营养状况不佳，手术的难度明显增大导致术后恢复困难，常规的髋关节置换术并不是最佳的治疗方案[4]。考虑老年患者的特殊性，在手术上减少手术创伤，最大程度保护组织促进术后恢复至关重要[5]。Super PATH 微创路径是一种微创手术，最大程度保护髋关节周围的组织，应用于临床治疗老年股骨颈骨折值得探索研究。本研究拟对比Super PATH 微创髋关节置换术和常规髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取于2016年8月～2019年8月我院收治的54 例老年股骨颈骨折的患者作为研究对象，患者和其家属签署知情同意书后，按照随机数字表法分为对照组和研究组，各27例。对照组男16，女11 例；平均（69.25±3.38）岁；摔倒致伤15 例，坠床致伤11 例，车祸致伤1 例。研究组男15例，女12 例；平均（69.30±3.35）岁；摔倒致伤16例，坠床致伤9 例，车祸致伤2 例。两组的性别、年龄、致伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。纳入标准：①明确为股骨颈骨折，并且愿意行手术治疗；②年龄＞65 岁。排除标准：①肥胖者；②存在脑梗死后遗症者；③合并高血压、糖尿病等慢性病者；④存在髋关节发育不良及严重畸形者； ⑤需要进行的手术复杂者；⑥凝血功能障碍者；⑦下肢深静脉血栓者；⑧有手术禁忌证

1.2 方法

两组患者均行常规的全身检查，以排除有手术禁忌证的患者。制定手术方案，术前静脉滴注抗生素1～2 d。术中静脉滴注止血药物。对照组行常规髋关节置换术，研究组予以Super PATH 微创髋关节置换术。

常规髋关节置换术：麻醉完成后，消毒铺巾，确立手术区，手术切开皮肤，依次经过阔筋膜直至臀大肌，钝性分离臀大肌后，使髋关节向内侧旋转，切断孖状肌、股方肌及梨状肌，切开关节囊，使骨折端暴露，暴露后进行截骨，截骨的位置选取小粗隆上方约1.0 cm处。取出股骨头，休整髋臼底部的圆韧带。后于大粗隆处开槽，用髓腔锉扩髓腔，反复冲洗髓腔。牢固打入合适的股骨柄，装入股骨头，复位，屈曲髋关节达90°，无脱位，内收15°，活动良好，双下肢等长。最后再次冲洗关节腔，止血，清点器械后合并关节囊，依次缝合肌层及皮肤。

Super PATH 微创髋关节置换术：麻醉后，取侧卧位，患侧在上，皮肤消毒铺巾，确立手术区。曲髋关节约45°，内旋患肢10°～15°，在患侧髋关节调整后的位置后外侧做切口，选用Watson-Jones 切口，以大粗隆尖为中心向上及向下做8 cm 的切口，劈开臀大肌，暴露臀中肌、臀小肌间隙。切除圆韧带及后方、上方、下方的关节囊。处理髋臼边缘，髋臼边缘处理完成后后，开始处理靠近大粗隆处的骨髓腔，接下来以股骨颈为参照前倾钻开髓腔，逐级扩髓，股骨端处理完成后，在保证股骨头不脱位的情况下截断股骨头然后取出，把髋臼用定位器固定好后，在股骨近端打软组织通道，然后利用特殊牵开器组合磨锉处理髋臼，之后与常规股骨头置换术步骤一样。

1.3 观察指标及疗效评价标准

记录两组患者术中手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后疼痛情况、髋关节功能评分情况。采用视觉模拟评分法（VAS）[6]进行疼痛评分：0 分表示无疼痛；1～3 分表示轻度疼痛；4～6 分表示疼痛对睡眠有影响，能忍受；7～10 分疼痛明显，影响睡眠，难以忍受。Harris 髋关节功能评分总分100 分，分数越高髋关节功能越好，70 分为限，＜70 分表示髋关节功能差，70～79 表示髋关节功能可，80～89 分为较好，＞90 分表示好。术中出血量的计算[7]=擦净全部血液的纱布重量-干纱布的重量，1 g=1 ml。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料用频数表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中手术指标情况的比较

研究组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术中手术指标情况的比较（±s）

表1 两组术中手术指标情况的比较（±s）

对照组研究组t 值P 值27 27 191.95±33.71 267.54±69.82 5.066＜0.05 397.30±85.75 293.42±84.75 4.477＜0.05 18.38±2.76 8.51±0.89 17.685＜0.05组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 手术切口长度（cm）

2.2 两组治疗前后疼痛评分情况的比较

两组治疗前的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后7 d、治疗后1 个月的疼痛评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后7 d、治疗后1 个月的疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后疼痛评分情况的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后疼痛评分情况的比较（分，±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05

对照组研究组t 值P 值27 27 7.45±0.33 7.34±0.24 1.401 0.168 6.58±0.42a 4.15±0.38a 22.293＜0.05 5.24±0.51a 2.35±0.22a 27.037＜0.05组别 例数 治疗前 治疗后7 d 治疗后1 个月

2.3 两组治疗前后髋关节功能评分情况的比较

两组治疗前的髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后7 d、治疗后1 个月的髋关节功能评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后7 d、治疗后1 个月的髋关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后髋关节功能评分情况的比较（分，±s）

表3 两组治疗前后髋关节功能评分情况的比较（分，±s）

与同组治疗前比较，aP＜0.05

对照组研究组t 值P 值27 27 50.35±5.36 50.25±5.24 0.069 0.945 71.42±3.78a 82.24±4.18a 9.976＜0.05 83.65±6.48a 91.53±2.38a 5.931＜0.05组别 例数 治疗前 治疗后7 d 治疗后1 个月

3 讨论

股骨颈骨折引起髋关节疼痛及活动受限，临床上终末期的髋关节疾病治疗手段以髋关节置换术为主[8]。但传统的髋关节置换术操作复杂，手术过程中损伤的肌肉较多，术中出血量较多，手术后疼痛明显，髋关节功能恢复较差。对于老年股骨颈骨折的患者后期恢复影响更大。考虑缩小创口及减少肌肉的损伤会对老年患者的治疗有利[9-10]。

Super PATH 微创髋关节置换术是将原位处理髋关节的技术和经皮处理髋臼疾病相结合提出来的微创髋关节置换术[11]。在切口上采用的仍是侧卧体位，手术切口仍取后外侧大粗隆近端部分，在手术细节上有所创新，如手术过程中股骨头无脱位，在股骨侧重新建立通道以完成磨挫髋臼并利于假体的植入，复位时以股骨颈去寻找贴合股骨头[12-14]。真正地实现了保护肌肉及肌腱的完整性，减少手术中对臀中肌等的影响及周围软组织的损伤，臀中肌在收缩时外展及内旋下肢，臀中肌未受损，可使置换后的股骨头和髋臼稳合得更好，臀中肌的周围肌群为髋臼和股骨头提供了支持，术后可以早期行髋关节功能锻炼。因在手术时，通过的组织少，损伤的血管及神经少，导致术中出血量减少，术后疼痛减轻，术后肌肉的完整较少形成瘢痕，减轻髋关节的活动受限程度。但由于创口小，手术中视野不开阔，在判断髋臼和股骨位置时可能需要多次调整，有可能存在植入困难的情况、植入位置不对等情况，手术操作手法要求更高，所以在手术操作中需要的时间延长[15]。

本研究中，研究组的手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术切口长度短于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）； 术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示Super PATH 微创髋关节置换术可以缩小手术创口，延长手术时间，减少术中出血量，可能的原因有Super PATH 微创髋关节置换术经过臀中肌、臀小肌与梨状肌、外旋肌之间的间隙进入手术部位，最大程度地减少臀中肌、臀小肌等肌肉的损伤，进行手术操作的间隙血管神经均少，手术过程中因减少了血管的损伤减少了术中出血量。因不需要内部肌肉的缝合，对肌肉的创伤较小，术后麻醉药物消退后，肌肉创口引起的疼痛明显减轻，并且手术部位仅限于髋关节部位，其创口较小，对于减轻术后疼痛均有利。但是在手术中因创口小导致手术视野较小，在手术过程中判断髋臼和股骨的位置时会延长手术的时间，故Super PATH 术时间较长。

髋关节功能评分是评价髋关节功能的指标，数值越高说明其髋关节功能越好，疼痛评分越高说明其疼痛越明显。本研究中，研究组的髋关节功能评分高于对照组，研究组的疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示Super PATH 微创髋关节置换术更能改善患者的髋关节功能，减少术后疼痛。分析原因是Super PATH 微创髋关节置换术对肌肉的损伤小，经过肌肉的间隙进行手术操作，创口小，瘢痕形成少，手术完成后，髋关节周围的肌肉可以支撑手术后的髋关节利于恢复。早期可进行髋关节功能锻炼，对改善髋关节的功能有利，减轻术后疼痛。

综上所述，Super PATH 微创髋关节置换术在减少术中出血量、减轻术后疼痛、缩小创口、更好地改善髋关节功能方面具有一定优势，缺点是延长了手术时间。