循证医学理念下医学生临床综合能力及实践能力培养研究

文/胡冰 李海龙*

循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是近20年来临床实践中迅速发展的一门新兴临床交叉学科，其核心思想是：所有医疗决策的确定均基于客观的临床科学研究结果。而在高等医学教育中，循证医学理念教育愈发重要，贯彻医学生整个的学业生涯，从本科教学、寒暑期实践以及实习阶段，每一个阶段都有着其独特的重要性。在高等医学教育中，不仅要求医学生学习医学理论知识，而且要求医学生对于医学有一个宏观上的把握，所学习的书本上的知识也是基于大宗临床研究后得到的结论。

无论在循证医学本身的教育教学中，还是在其他专业课程、人文课程的授课中，循证医学都贯穿其中[1]。此外，循证医学为医学生临床综合能力及实践能力培养，提供更多的临床实践参考，在理论学习和临床科研上，给予未来职业的选择和规划指导，这对于医学生的现在和未来都大有裨益。

一、本科教育教学阶段提高学生专业素养和综合能力

（一）循证医学课程安排

要树立“以循证医学基本理论为主体，适当增加文献检索和系统评价教学内容”的教学理念，具体内容方面应当将主要内容讲授，如循证医学的产生和发展、循证医学的定义和特点、证据的分类和分级、医学文献结构与阅读、证据评价、系统评价和Meta分析方法[2]。另外，教学内容安排应当尽量在有限的学时内做到重点突出，循证医学基本理论和方法则是教学内容的核心。为了使医学生在短短的课时内能够具备循证医学的思想，以及如何了解文献、科研方法的能力。然而仅通过课时的安排是不够的，应将一部分循证医学课程加入到每一门课程的结尾，给医学生提供更多前沿的相关实验方法以及知识理论的学习。除此之外，还应当积极探索多种教学手段，运用现代技术手段，教会医学生主动学习的方法和途径，在课程安排中营造出教与学互动氛围，调动医学生积极主动探索精神，使整个学习过程由被动获取知识到对知识主动探求的转变。

（二）结合临床课程与桥梁课程的应用

在医学桥接课程以及临床课程教授过程中，采用穿插讲授的方法，在每一个教学内容基础上，加入一部分相关文献的检索方法以及内容介绍，使医学生在学习课本知识同时，接触到科研、论文以及前沿知识，对于培养医学生的临床意识起到了潜移默化的作用。而且循证医学对于临床相关课程有着贯穿其中的作用。循证医学无论从临床决策的证据来源、证据检索与评价、判断指标、治疗依据等等均较诊疗规范所长，这样有助于克服诊疗规范制定所导致的滞后性，而在较为前卫的治疗措施实施过程中，又会面临推定过错的法律风险，这就要求医学生在本科阶段对循证医学有一个全面的认识，在临床医学实践中善于观察，勤于思考，能够发现问题提出问题，在导师指导下可将诊断、治疗、预防各个临床情况转化为可回答问题的形式。

（三）交汇医学人文课程

医德医风低下是当下医患矛盾的一个重要因素，医学生本身人文课程的教育程度不足加重了这一过程，有关研究表明，我国医学院校的人文课程学时大约只占总学时的百分之八左右，相关职业教育力度不够，以至于医学生文化底蕴薄弱，医德素质不高，为此在本科阶段加强医学人文课程的教育，使学生掌握系统的理论知识基础上兼具职业道德素养和综合素养，这是医学教育中不可或缺的内容[3]。循证医学可以提供改善患者预后而无法被患者或其家属理解治疗疗法的证据，要充分考虑循证医学的证据的同时，给予患者自由选择的权利。在专业知识学习与人文知识学习相并重的情况下，循证医学能够提升医学生对医疗技术的学习，就像特鲁多说过的“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。即使医疗技术达到了巅峰，人文的缺乏也会使医学变成断壁残垣，而循证穿插入人文的学习可以使得其人文学习如虎添翼。情景学习可以让学生在不知不觉间将人文的知识以及临床知识融会贯通，达到事半功倍的效果。另外，还应在临床实践中加强医学生的人文素养和循证医学学习，本科阶段的学习与实习相结合，实习教师应将文献检索和阅读讲解结合起来，并利用循证医学手段学习最新的医学人文知识和病人预后报告，使医学生获得从个体关怀到个体治疗、全心为病人服务的共情心理。

（四）加强循证医学教学

启发式提问为主的教学方法（Problem-Based Learning method，PBL），即以学习者为中心的教学方法，其互动式的教学方法对本科教育的长期影响包括毕业后医生能力的积极变化，尤其是在实践有效性方面[4]。结合循证医学高效地搜索医学文献的能力，可以明显增强学生的临床分析能力，且能够提高学生出科理论考试以及技能考核的成绩。

（五）在临床操作考核及理论知识考核中的体现

在考试中循证医学的知识题目应当加入到常规考试题目中，在专业课程的教学过程中加入相应课时相应的循证课程，并将其内容加入到考试中，提升医学生对于循证医学的重视程度，这对于培养医学生的科研意识、论文技能都是大有裨益的。

二、进入实习实践阶段有效培养临床实践能力

（一）帮助医学生规划职业理想

科研成果质量是医院生存和发展的基础，也是评定医院水平的一个重要指标，而科研成果是衡量科研能力、科研水平的重要标志[5]。通过了解实践医院研究成果，初步了解其科研水平，根据医院的课题数量、课题含金量以及研究方向，选择自己感兴趣的医院，这有助于医学生充分理解理想职业的现状，并对未来有一个可靠的规划。

（二）促进医疗指南的制定与临床知识学习

循证医学的核心就是将现有最佳证据和临床个人经验相结合起来，循证医学指南就是在广泛收集临床证据的基础上，根据循证证据研究出的一组临床指导意见。采用循证的方法，制定医疗指南已经是国际上临床实践指南的主流方向，这有助于指导医学的临床实践、医疗资源得到合理分配以及缓解医患纠纷。另外，在临床培养的过程中，临床老师都非常注重学生能力的培养，培养学生主动学习以及获取资料，能够充分调动学生的热情和主观能动性，提升师生间的交流与沟通能力以及团队协作能力。

（三）提高医疗实践中的判断力

长期以来，人们对于医学生临床经验培养还存在片面认识，医学生在校学习和实习期间教师往往将学生们的临床实践能力着眼点放在动手能力上，强调学生的分管床位数量、担任手术助手的次数等等，将这些内容列为衡量医学生实践能力重要指标，而往往忽略了学生在临床实践中的判断能力。根据《职业医师》法规定，未取得行医执照的在校学生，不能在患者身上进行医疗操作，这也限制了学生在临床实践中对患者病情的判断。在医学发展的不同阶段，随着更为科学的证据的不断积累，以往正确、公认的理论也会被推翻。临床经验固然重要，但是好的证据可以让医生做出更好的决策，并且随着科技的不断发展，高质量的临床证据将会越拉越多，在影响临床决策的因素中，所占的比例将会越来越大[6]。我们通过EBM的基本原则，将最佳的证据与临床知识和患者价值相结合，可以看出EBM不仅能让医生做出更优的治疗措施，而且还能成为终身学习者的必备技能。EBM常常会以指南的形式呈现给临床医生，这对于医生在紧急情况下，迅速判断病情以及做出处理起着重要的作用，在平时对于患者采取较为可靠的治疗方式，提供了良好的基础，对于国家医疗资源的节约也有着积极的作用。

（四）培养医学生的科研素质

在循证大宗临床研究的成果下进行相关的临床实践，这需要非常深厚的科研论文检索以及阅读能力，而这种能力的培养有赖于在本科教育阶段的培养。导师可为学生制定个性化的培养方案，指导学生选择临床领域中的一些关键问题，撰写学术论文，也可通过参与导师所在课题组科研活动完成毕业实践。将循证知识运用在临床并且学习导师的临床经验，这有助于医学生提升临床与基础知识的结合，科研能力得到强化[7]。医学生通过寒暑期见习的讲座学习与临床实践，有助于充分体验循证医学对于其本身临床实践的意义，循证医学理念的融入还可以使医学生更好地掌握专业知识以及学会临床技能。在实习实践阶段引入循证医学的知识，有助于医学生对循证医学融会贯通，提高其对文献信息的利用能力，激发其学习科研技能的兴趣，从而达到提升医学生信息素养和科研能力的目的。