面部埋线提升术联合填充注射技术在下庭的肌肉调节

林立荃，许庭嘉

(广州安美医疗门诊部,广东 广州，510630)

虽然近年脸部非手术医学美容快速发展，但是脸部肌肉动力学相对鲜少被重视与提及。面部老化的理论大部分聚焦在表皮、皮下脂肪、骨骼的改变等，进而造成松弛下垂与皱褶，而肌肉的角色长期以来一直被忽略[1]。参考过去的文献，医学美容材料（神经毒素、透明质酸、线材）在使用上的目的选择也代表了一直以来的治疗思维。填充物（透明质酸）通常被使用在静态皱纹、面部凹陷或沟槽的填充来模拟取代骨质的流失[2,3]，而肉毒杆菌素通常用来抑制肌肉过度表现造成的动态纹与推迟皮肤松弛[4]，线材则是拿来拉提因地心引力、而老化松弛下垂的脂肪垫与结缔组织[5,6]。但长期治疗观察下来，单纯使用透明质酸或线材而没有使用神经毒素的情况下依然可以达到调节肌肉的作用，因此如何考虑合并其他的材料来处理面部老化问题，变成一个崭新的思维。

参考已有文献，面部肌肉的研究主要运用在神经毒素的注射上，最明显的是拮抗肌群的观念，其最经典的例子是提眉与降眉的肌肉表现与应用[7]，但是纵观整个面部肌肉运动表现，整个面部都有拮抗肌群的作用。更甚者，骨骼或脂肪垫先天性或后天性（老化）的缺失，都会影响肌肉拮抗平衡或面部表情。除肌肉拮抗肌群之外，肌肉动力学尚包涵了长度紧张关联，以及滑轮和杠杆系统等理论[8]。越来越多的研究显示，肌肉的老化、肌肉动力学以及肌肉的拮抗作用与协同作用肌群等，在面部老化中扮演十分重要的角色。清楚了解神经毒素和其他材料对脸部肌肉协调的原理、脸部老化组织缺失对脸部肌肉的影响、脸部肌肉随着老化对脸部皮肤的影响等，在治疗过程中变得越发重要。如果了解的不够透彻，很可能在治疗时会造成不自然的表情甚至反效果。本篇文章主要介绍除了神经毒素外，透明质酸与线材如何应用在肌肉动力学中，进而改善肌肉动力平衡及推迟老化问题。

1 数据与方法

1.1 下庭肌肉调节及已有理论

面部解剖由浅至深分为:皮肤、浅层脂肪、肌肉（SMAS），深层脂肪或疏松结缔组织，以及骨骼层。要了解肌肉调节，首先需要先了解面部表情肌肉。中下面部表情肌肉的起点、止点、与功能，分别在下表1,2及图1,2。

面部表情肌肉与其他骨骼肌有许多不同。一般来说，表情肌位置较浅，起于骨，止于皮肤，甚至完全不固着于骨上。表情肌表面不覆盖深筋膜（颊肌例外），肌纤维固着于皮肤，当其收缩时，直接引起皮肤的运动，使面部皮肤拉紧，改变其源头和外观，产生各种表情。表情肌主要集中于面部的眼、耳、口周围，这些肌肉有些是环行的具有括约肌作用。表情肌没有肌键（一些括约肌除外）[9]，主要靠肌肉本身的收缩力和伸张力及拮抗系统产生作用。表情肌没有肌束，没有静止张力的恢复作用[10,11]。因此，综观以上，面部表情肌动力学的主要关键点有三:①长度紧张关联；②肌肉滑轮和杠杆系统；③肌肉拮抗作用[8]。

1.2 面部提升术及填充注射产品名称

注射用透明质酸钠复合溶液,主要成分有透明质酸钠 (北京爱美客技术发展股份有限公司,剂型1ml)；盐酸利多卡因；27G锐针。可吸收缝线Polydioxanone suture (注册证编号:国械注进20143026222,上海科依医疗器械有限公司)。

术前准备:求美者面部清洁卸妆。

1.3 案例来源

选取2018年11月就诊的先天下颏、下颔骨短缺门诊求美者，于苹果肌和下颏注射填充透明质酸3ml，虽经过治疗，2019年1月回诊照片仍显示颧骨左高右低，各个角度有不一致的缺陷，颊脂垫松弛突出明显，而且在动作、微笑，噘嘴时这些缺点更为放大，法令纹不对称，口角高度不一。并于当天操作线性拉提与透明质酸注射。剔除标准：孕妇、合并严重肝脏、心血管、代谢障碍性等疾病者；有凝血障碍或近期长时间口服阿司匹林等抗凝血药物停药不足两周者;泪沟局部皮肤感染或皮肤破溃者；有传染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不稳定者；既往手术中对局麻药物过敏者；相同部位有不明注射材料注射史而局部触诊未降解者。求美者自愿签署知情同意书。

图1 面部表情肌，侧面观。(许庭嘉原创制图)

图2 正常面部解剖层次由浅至深依次为皮肤、皮下脂肪层、表皮筋膜系统与面部表情肌、疏松组织层，以及骨膜层。而真性韧带由骨膜发出，逐渐分支，像一棵树的树干依样逐渐发散黏附在皮肤层，让面部组织可以固定不会松弛下垂。(林立荃与许庭嘉原创制图)

表1 中面部表情肌的起止点及功能

表2 下面部表情肌的起止点及功能

2 结果

2.1 肌肉动力学分析

肌肉动力学进行讨论分为以下三点：长度紧张关联，肌肉滑轮和杠杆系统，肌肉拮抗作用。

2.1.1 长度紧张关联决定与长度紧张关联肌肉产生的力量的因素有二:肌肉收缩力（肌肉主动产生的收缩力），与肌肉伸缩力（由于肌腱与周遭结缔组织被动产生的力量）[12]。肌肉收缩力量最大峰值产生在肌肉静止状态的长度附近，不管是过度压缩或是过度伸长，都会让肌肉收缩力下降。而伸缩力随着肌肉被拉长，力量会变大，但由于面部表情肌大多没有肌腱且附着于皮肤之上，伸缩力主要决定于皮肤与临近组织的弹性。随着年纪老化，皮肤与结缔组织弹性减弱，肌肉的伸缩力下降，同时伴随骨骼萎缩、脂肪流失，逐渐变成一个不可逆的恶性循环，让皮肤与面部组织产生松驰、松垮、凹陷下垂等情形。(见图3)

2.1.2 肌肉滑轮和杠杆系统物理学上有滑轮和杠杆系统，而生物动力学上同样有滑轮杠杆系统，最明显的例子就是膝盖的髌骨[13]。而在脸部最简单明显的例子：外侧眼眶下脂肪垫（Suborbicularis oculi fat,SOOF）与其下的骨骼共同构成了颧大肌运动杠杆平面的支点。颧大肌透过这个滑轮杠杆系统牵动嘴角造成微笑，而在老化的过程中，不管是SOOF流失下垂，骨骼老化等原因，都会减弱此滑轮杠杆系统，进而使肌肉作用力减低，无法做出年轻的微笑表情。(见图4,5a,b)

2.1.3 肌肉拮抗作用脸部的肌肉是由拮抗肌群所组成的，构成一个协调、年轻、平衡的脸部表情状态。提肌与降肌联合作用，使面部表情不管在静止或运动时都能达到一个平衡和谐的状态。提肌对抗降肌还有重力，且互相拮抗，但这个平衡可能因为先天结构上的缺失，或是老化时造成的组织流失而被破坏，进而造成提肌功能下降，降肌在提肌功能下降的情况之下，相对性的增强。如果我们观察口周肌肉对于上唇的作用，年轻时颧大肌与颧小肌对微笑扮演了重要的角色，倘若这两个肌肉因为先天或后天的因素造成肌力减弱，无法做出正常微笑表情，取而代之就会产生”笑肌微笑”，倘若颧大肌与颧小肌的力量更弱时，降肌更明显就会产生更老态的”降口角肌微笑”[14]。(见图6a,b)

2.2 治疗策略

在掌握表情肌动力学原理之后，我们接着分析注射填充物与线材对于肌肉动力学的影响。

2.2.1 填充物注射改变肌肉动力学如果以注射填充物的角度来操作，抑制肌肉强度的物理性方法:①在肌肉之上增加阻力；②直接注射材料在肌肉内，有阻断肌肉收缩作用。加强肌肉强度的物理性方法：①增加或移动肌肉下滑轮杠杆系统的支点；②伸张肌肉以增强肌肉拉力；③伸张SMAS以增强肌肉伸缩力。

我们以颧大肌为例，年轻时通常有明显漂亮的苹果肌（尤其是微笑时），是由颧骨弓、浅层颧脂肪垫以及SOOF所组成的，年轻时颧大肌的收缩力充足，可以做出饱满上扬的微笑。而老化时，中脸体积流失、脂肪垫下移，皮肤松弛，都会造成颧大肌运动的改变。颧大肌起于颧骨，终于蜗轴，在老化的过程中这个距离会因为脂肪垫下移、皮肤松弛等原因增加，颧大肌长度被不当伸拉的过程中会造成静止状态肌肉张力以及肌肉收缩力的下降。最终，颧大肌无法与降口角肌与重力对抗，整个嘴角往下松垮下垂。

治疗方式有:①增强提肌作用，注射填充物材料于SOOF将肌肉下滑轮杠杆系统支点往上移动；②抑制降肌作用:注射填充物材料于降口角肌之内阻断肌肉作用或肌肉之上增加肌肉阻力。(如见图5c)

2.2.2 使用线材改变肌肉动力学线材种类繁杂，从29G平滑线到1-0单向倒钩线、双向倒钩线、铃铛线等都有，有无倒钩，材质也从，PDO,PCL,PDS,PLGA等，不一而足。

没有倒钩的平滑线在表情肌动力学中最主要的作用有二:①直接置放入肌肉中，限制肌肉活动，阻断肌肉的作用 (见图7)；②利用线体本身的支撑力改变软组织位置，间接影响肌肉动力学。

图3 长度紧张关联示意图。肌肉在静止休息时的伸缩力可以达到最强，在肌肉长度增加或减少时都会缩小。而肌肉伸缩力则因被动拉长而快速增加。紫色曲线为收缩力与伸缩力之总和。(参考K.K.McCully,and J.A.Faulkner,Length-tension relationship of mammalian diaphragm muscles.Journal of Applied Physiology 1983 54:6,1681-1686绘制)

图4 肌肉滑轮和杠杆系统；最经典常见的肌肉滑轮和杠杆系统举例是由髌骨作为支点，髌骨上下其余四条肌肉 (股直肌,股内侧肌,股中间肌,股外侧肌) 施以作用力，形成滑轮杠杆系统。(参考Grelsamer RP,Klein JR The biomechanics of the patellofemoral joint.1998 J Orthop Sports Phys Ther 28(5):286-298 由林立荃与许庭嘉绘制)

图5 (a) 肌肉滑轮杠杆系统假说。颧大肌与降口角肌分别是口角附近的提肌与降肌，而两个肌肉抵抗的分界点为“作用点”。提肌与降肌之间，又以眼眶下脂肪和骨骼作为杠杆滑轮系统中的支点。(b) 当老化骨骼与SOOF萎缩流失，杠杆滑轮系统减弱，颧大肌的功能逐渐无法抵抗降口角肌与重力，逐渐地加重老化、松弛、最终造成整组肌肉杠杆滑轮系统下垂 (c) 使用填充物与线材改善肌肉杠杆滑轮系统 (见内文) (参考de Maio,M.Myomodulation with Injectable Fillers:An Innovative Approach to Addressing Facial Muscle Movement.Aesth Plast Surg 42,798-814 (2018)林立荃与许庭嘉原创制图)

图6 (a) 年轻时脸部骨骼、结缔组织完整，提供面部表情肌良好的支撑，肌肉拮抗系统正常，提肌与降肌群组达到一个良好的平衡。(b)先天或后天(老化)缺损时，脸部骨骼、结缔组织、脂肪组织 (SOOF萎缩) 缺失，造成面部表情肌支撑力下降。提肌逐渐无法对抗降肌与重力的作用，整个肌肉拮抗系统逐渐失能，颊脂垫无法被蜗轴系统承受，逐渐掉出 (Herniation of buccal fat pad,buccal part) (c) 使用填充物或线材调整肌肉拮抗系统 (详见内文) (林立荃与许庭嘉原创制图)

有倒钩的线材作用于肌肉的机制原理则比较复杂，我们知道面部筋膜系统SMAS与真性韧带、每个层次的关系，见图2。真性韧带由骨膜开始，往上如同树干一般延伸到疏松结缔组织层、穿过肌肉与SMAS系统，逐渐像树枝般在皮下组织层与表皮真皮层分散开来[15]。倒钩线材如果置放在皮下脂肪层，线材主要作用在纤维间隔 (见图8)；如果倒钩线材置放在疏松结缔组织，线材则是作用在SMAS与骨膜层之间的结缔组织。一般主流线技术是把线材置放在皮下脂肪层，倒钩作用在纤维间隔之间，造成皮下脂肪层往上拉提，但皮肤每层组织因为真性韧带以及临周组织的缘故，都有连接关系，因此肌肉会被动地往上拉长固定，因而造成收缩力下降，伸缩力上升，但收缩力下降的幅度在适度拉提之下会比伸缩力上升的幅度为大，且线材的倒钩也限制了肌肉长度，增加肌肉活动的阻力，因此整体肌肉”长度紧张关联”的肌力是下降的。

线材加强肌肉强度的物理性方法相对来说比较不容易直接观察且复杂，有:①倒钩造成真性韧带移动、深层脂肪组织复位，连带造成肌肉下滑轮杠杆系统支点移动，回复和改变肌肉滑轮和杠杆系统，增强肌肉作用；②肌肉拉长后伸缩力上升；③过度收缩的肌肉由于被强迫放松，收缩力上升；④肌肉的拉力或末端的组织固定，可以平衡拮抗肌肉的作用。

我们一样以颧大肌为例，年轻时通常有明显漂亮的苹果肌（尤其是微笑时），是由颧骨弓、浅层颧脂肪垫以及SOOF所组成的，年轻时颧大肌的收缩力充足，可以做出饱满上扬的微笑。而老化时，中脸体积流失、脂肪垫下移，皮肤松弛，都会造成颧大肌运动的改变。颧大肌起于颧骨，终于蜗轴，在老化的过程中这个距离会因为脂肪垫下移、皮肤松弛等原因增加，颧大肌长度被不当伸拉的过程中会造成静止状态肌肉张力以及肌肉收缩力的下降。最终，颧大肌无法与降口角肌与重力对抗，整个嘴角往下松垮下垂。

图7 使用没有倒钩的线材置放在肌肉层时，能够阻断部分肌肉的收缩力，达到肌肉调节的效果。(蓝色圆圈为线材的横断面) (林立荃与许庭嘉原创制图)

治疗方式有:①增强提肌作用，置入倒钩线材后可以聚拢和复位SOOF以及旁边深层组织，增强肌肉滑轮杠杆系统支点往上移动；②抑制降肌作用，置入平滑线材于降口角肌之内阻断肌肉作用或肌肉之上增加肌肉阻力；③拮抗肌群，肌肉拉力以及末端组织固定，可以平衡拮抗肌肉的作用。(见图6c)

综观以上，巨观上影响脸部表情肌功能的因素有以下五点:①肌肉功能的改变；②协同拮抗作用的平衡改变；③肌肉上下组织的阻力改变；④组织和骨骼体积流失；⑤SMAS的松弛扩张。

而面部肌肉调节的方法，包含传统的化学性（神经毒素）减弱或阻断肌肉活动，或比较新颖的物理性调节，也就是用注射填充材料或是线材来增强或限制肌肉活动。

2.2.3 下庭口角处蜗轴系统讨论下面部口周肌肉组成与调节尤其复杂。下面部口周的肌肉调节有多达二十条以上的肌肉参与，包含五个提肌:上唇提鼻翼肌、上唇提肌、颧小肌、颧大肌、口角提肌。三个降肌:降口角肌、降下唇肌、颈阔肌。两条将嘴角向外拉扯的肌肉:笑肌、颊肌。以及颏肌。肌肉调节的动力学在嘴角上，蜗轴是一个重要结构。蜗轴是一个位在嘴角外下侧的一个致密厚实的一个肌肉团块，参与其中的肌肉包含:颧大肌、口角提肌、降口角肌、笑肌、颊肌以及口轮匝肌等，垂直与水平方向的交错着。高加索人种的蜗轴在统计学中比亚洲人种高。亚洲人蜗轴通常位于口角水平外侧10-20mm，直线距离约15mm，离口角往下约10mm。因此颧大肌的走向也比高加索人种来的垂直。蜗轴可以说是面部最复杂的肌肉拮抗肌群系统[16]。(见图9)

年轻时蜗轴在比较高的位置，蜗轴附近的肌肉达到一个洽当的平衡，微笑时蜗轴能够连带被牵拉向上。提肌、降肌、侧拉肌肉与口轮匝肌等，不管是说话、进食、表情时，都能达到良好平衡的肌力与表情。随着老化，颧大肌被拉长，颧大肌肌力下降，整个口角往下位移，蜗轴的平衡系统被破坏，提肌肌力变小，降肌肌力相对增强，因此蜗轴系统无法支撑颊脂垫与重力，颊脂垫因而膨出下垂，整体脸型变成凹陷松弛下垂松垮。

图8 使用倒钩线材置放在皮下脂肪层时，线材主要的标记物是皮下组织间的纤维间膈 (Fibrous septa) 与韧带分支。倒钩线材置放后，整体组织全面被迫移动到双向倒钩线的终点附近，由于所有层次都被真性韧带贯穿，肌肉层相对被迫无法移动，且被拉长。(林立荃与许庭嘉原创制图)

2.2.4 治疗方式注射填充物与使用线材针对肌肉治疗先天或后天(老化)导致的口周松弛凹陷下垂甚至脸型不对称情形，可以参考图5abc,6abc。填充物作用如下：①皮肤、皮下组织层注射改变肌肉长度提升肌肉伸缩力；②提肌之下(如颧大肌、颧小肌、提口角肌等)的深层脂肪增加杠杆滑轮系统支点增强提肌的作用力；③注射在降肌(如降口角肌、降下唇肌等)之上或其浅层脂肪，增加阻力，减少降肌的功能，达到平衡蜗轴拮抗肌肉系统的作用。线材作用如下：①固定肌肉的长度，有阻断作用；②可以聚拢和复位深层脂肪和组织，增强提肌肌肉滑轮杠杆力量；③肌肉的拉力或末端的组织固定，可以平衡蜗轴拮抗肌肉系统的作用。

图9 口周肌肉示意简图。黑色圆圈为蜗轴 (Modiolus)，为五个肌肉的止点 (Insertion)，分别为颧大肌、笑肌、降口角肌、颊肌，与口角提肌。蜗轴内侧为颊脂垫颊部，共同组成脸部最大的肌肉拮抗肌群系统。(林立荃与许庭嘉原创制图)

2.3 临床案例

这是一位25岁女性，先天下颏、下颔骨短缺，一个月前于苹果肌和下颏注射填充透明质酸3ml，虽然经过治疗，但是回诊照片显示颧骨左高右低，各个角度有着不一致的缺陷，颊脂垫松弛突出明显，而且在动作、微笑，噘嘴时这些缺点更为放大，法令纹不对称，口角高度不一，由于年轻，没有颧大肌功能缺失的问题，而是下颏骨质缺损造成下拉肌肉力量薄弱，而颧大肌功能相对地过强。(见图10a,b)

因此我们首先做SMAS层高位线性提拉，其目的不单纯是减弱颧大肌作用，主要是平衡下颔发育不足的肌肉紧绷拉力，同时，非表情区的浅脂肪垫可以被提拉得到重新分布。(见图11) 并在颧大肌低位，蜗轴外上方的浅脂肪的深层施打透明质酸，再次减弱颧大肌功能。我们可以看到埋线施作完后原本侧颊弯曲的曲线已经成为直线，代表SMAS层已经确实提拉固定，非表情区已经确实提升，但是表情区还没有提升，此时若强行用手模拟更高强度提升，会发现肌肉张力失衡，软组织移动造成局部组织缺损。因此埋线的拉力强度适度就可以，避免过度。见图12。

图11:(a)术前状态。可以看到目的是希望线性提拉可以让蓝色的线提升至紫色的线 (b)在操作完SMAS层高位线性提拉后，我们可以看到埋线施作完后原本侧颊弯曲的曲线已经成为直线，代表SMAS层已经确实提拉固定(林立荃医师操作)

处理好中面部以及非表情区的不协调组织后，我们针对下颔和下颔骨的骨性缺失用透明质酸重建，软组织的部分则在口周与下颏浅部颏肌之上再用透明质酸在整个下庭肌肉上层补充调整，使下面部肌肉伸缩力恢复。见图13。

此次操作完，线性提拉减少颧大肌收缩力，非表情区浅表脂肪复位分布，蜗轴外上透明质酸注射阻碍上提肌组的收缩，且下颏骨性缘透明质酸补充增加下拉肌组的固定力量与伸缩力与口周浅脂肪层透明质酸平铺增加组织厚度.见图10c。

3 讨论

面部的肌肉与骨骼肌有着许多不同的特性，面部肌肉的老化与作用在面部十分复杂，且难以量化观察，其间的交互作用影响更是细微难辨。尽管如此，随着经验的累积，临床医师依然会发现肌肉在面部老化的重要性。传统的神经毒素调节虽然有效，但是有其局限。尤其求美者如果伴随着先天骨骼、软组织的缺陷，即使我们单纯治疗骨骼缺失的补充、软组织的复位，但是如果没有考虑到肌肉作用的情况下，往往容易得到不对称、凹凸不平、表情不协调、不自然、僵化、怪异的面部表情等结果。注射填充物除了传统的补充骨质与软组织的流失之外，还可以有着调控肌肉的效果，因此在注射填充物时如何能够同时两者兼具，增强因老化而衰退的肌肉群功能，抑或是减弱会造成老化的肌肉群功能，考验着医师的技巧与判断。线材能够拉提软组织，但对于肌肉的影响也很大，倘若全部或部分平时自然表情的肌群被阻断 (例如运用线材强迫将中面部肌群全部集中在颧脂肪垫附近形成苹果肌，但是没有考虑微笑肌群，如颧大肌、颧小肌、上唇提肌、上唇提鼻翼肌等)，将会造成不美观、不自然的结果。

图12:(a) 线性提升术后状态。(b)在操作完SMAS层高位线性提拉后，非表情区已经确实提拉固定，但蓝色虚线处的表情区还没有得到平衡与提升，且此时皮肤表现呈现的凹陷处(黄色星号)为长期肌肉拮抗的中心点(林立荃医师操作)

图13:(a) 线性提升以及下颏、口周以透明质酸共8ml调整肌肉张力与骨性缺损术后状态。蓝色虚线代表原本术前表情区的垂坠，蓝色实线表示表情区已经获得完整确实的提升(b)在操作完上述疗程后，我们用手还是可以将表情区移动至黄色线，表示肌肉以及组织没有被过度治疗，依然保持弹性(林立荃医师操作)

微创医学美容市场与技术日益成熟，医师们能够使用的材料也越来越多，因此日新月异、越来越进步的材料透过正确的运用或理解精准运用在众多求美者身上才能够达到最好的效果。本研究以肌肉动力学为理论基础分析下庭肌肉调节机制，综合临床案例验证提示，面部埋线提升术和可填充注射技术均具有调节面部下庭肌肉作用。