应用局部滑行皮瓣修复头面部皮肤恶性肿瘤扩大切除术后缺损的临床价值探讨

阿卜杜拉·阿卜迪艾尼，马斌林，吴 军，阿力比亚提·艾尼

(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科,新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐，830011)

近年来头面部皮肤恶性肿瘤频发，目前手术依然是治疗头面部皮肤恶性肿瘤首先方法，由于恶性肿瘤切除范围较大，手术治疗后若缺损处处理不当容易造成外观畸形影响患者生活质量。过去手术的意义更多在于根治，不顾及创面的修复效果然而随着人们生活品质的提高以及对美的追求人们对医学的要求也相应提高，手术除治疗之外还要兼顾头面部创面功能和外形的修复［1］。为进一步探索头面部皮肤恶性肿瘤扩切术后最佳的缺损修复方法，本研究对186名在新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科就诊皮肤恶性肿瘤患者的术后缺损采用了不同修复方法分析其临床价值，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2014年1月至2019年12月我院就诊并行手术治疗的186名皮肤癌患者，其中男92人，女94人，年龄29～91岁，平均65岁。发病部位：鼻部56人，唇部4人，额部12人，面部78人，眼部18人，头部18人。病灶局部面积最大为6.0cm×7.0cm，最小为0.2cm×0.3cm。纳入标准：①均首次明确诊断为头面部皮肤癌；②病理类型为非黑色素皮肤恶性肿瘤；③明确无远处转移；④配合随访及同意留取图像资料；排除标准：①伴有严重的糖尿病、肝肾等慢性疾病；②伴有严重的神经系统疾病，依从性较差者或肿瘤已经进入局部晚期无法行手术治疗者；③曾有头面部手术史或头面部皮肤患有其他疾患；④已有身孕或正处于哺乳期的女性患者。

1.2 方 法

完整切除肿瘤后根据缺损大小选择合适的修复方法其中游离创缘拉拢缝合组（75人），局部滑行皮瓣修复组（76人），皮片移植组（35人）。（1）游离创缘拉拢缝合组：病灶较小，局部皮肤较为松弛者，在肿瘤切除后，可适当游离创缘至整齐后直接拉拢缝合加压包扎。（2）局部滑行皮瓣修复组：术前综合评估病灶的位置、大小、周围皮肤的皮纹分部、质地及毛发分部设计合适的皮瓣，例如鼻部病损可设计鼻唇沟皮瓣、带滑车上动脉皮瓣、Burow楔形皮瓣等。切除肿瘤后按照设计好的方向适当角度滑行修复缺损，若有“猫耳朵”形成可适当用组织剪进行修剪，皮瓣与缺损处对合整齐后间断缝合皮瓣修补处加压包扎。（3）皮片移植组：缺损范围较大，无法行皮瓣滑行修复可选择植皮，肿瘤彻底切除后依据缺损大小及周围皮肤颜色选择适当部位制备刃厚皮片，将皮片移植在缺损区适当行缝合并用凡士林纱布完整覆盖皮片后使用纱布进行加压包扎，尽量使皮片与皮下组织之间可以完全贴合，术后2-3天常规使用抗生素预防感染。

1.3 评价指标

评价三组患者愈合情况，标准如下：①愈合良好［2］:皮瓣大部分均成活，色泽和周围皮肤差异较小，移植皮肤平整，无缺血坏死感染等情况发生；②愈合不良：皮瓣部分成活，色泽与周围皮肤有一定的色差，移植皮肤欠平整，伴有缺血坏死感染等现象。统计患者住院时间及术后换药次数，电话或门诊随访6-12月，参照文献［3］方法对患者进行满意度进行评分，分为1级为极不满意，2极为不满意，3极为可以接受，4极为比较满意，5极为非常满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据处理，计数资料组间用（%）来表示，组间比较采用卡方检验。计量资料采用（±s）表示，组间比较用F检验，P＜0.05表示差距有统计学意义。

2 结果

拉拢缝合组有3例因切缘张力过大导致切口裂开行二次手术切口缝合，有1例因在缝合过程中牵拉损伤面神经导致出现口角歪斜，有1例因切缘阳性行二次手术扩切，有1例因切口感染，经抗生素应用及多次换药治愈，有1例术后随访出现切口较大的疤痕；皮片组有2例因转移皮片坏死、出现皮片外翻，行二次手术治疗，1例因皮片远端缺血导致缝合口裂开，行二次手术治疗；滑行皮瓣组有1例因皮瓣缺血导致皮瓣坏死，行二次手术治疗。滑行皮瓣组愈合率优于拉拢缝合组及皮片组（如表1）。滑行皮瓣组换药次数及住院时间均少于拉拢缝合组及皮片组（如表2）。165名患者获得随访，电话随访55人，门诊随访110人。随访6-12个月，失访：拉拢缝合组：11人，皮片组：6人，滑行皮瓣组：4人。随访期间拉拢缝合组1例出现肿瘤复发，皮片组1例出现远处转移。滑行皮瓣组满意度优于皮片组（χ2=13.031，P=0.011），但滑行皮瓣组与拉拢缝合组之间满意度无统计学意义（如表3）。

3 讨论

表1 3组患者术后愈合情况比较/例

表2 3组患者换药次数及住院时间比较（±s）

表2 3组患者换药次数及住院时间比较（±s）

表3 3组患者满意度情况/例

皮肤恶性肿瘤发生的原因错综复杂，其中紫外线是一个重要原因，近年来在臭氧层的破坏下，紫外线威胁日益严重，在紫外线的照射下，会导致皮肤出现光损伤，发生不可逆反应，继而诱发皮肤恶性肿瘤。头面部皮肤恶性肿瘤扩大切除术后的创面修复一直是困扰头颈外科医师的问题，修复扩切术后的缺损除了保证切缘阴性，避免肿瘤复发，还需要关注患者的外观恢复以达到改善患者预后、延长生存时间的目的［3］，皮肤恶性肿瘤扩大切除后软组织的缺损多为非全层缺损，根据缺损面积的大小可分为30%～50%亚单位缺损、＞50% 亚单位缺损和超出亚单位缺损三种类型，故缺损创面修复需坚持先易后难、先简后繁的创面修复原则［4］。拉拢缝合易于操作，适合扩大切除术后创面较小、术区周围软组织及皮肤张力小的缺损。若直接拉拢缝合面积较大的创面，由于张力大缝合后可能会牵拉周围的器官或皮肤导致颜面部畸形，除此之外恢复后可能会留下比较明显的瘢痕，此时可选择局部滑行皮瓣或皮片移植术对缺损进行修复［5］。由于腹部、胸部、双侧下肢等部位皮肤面积大，采用皮片移植修复时供区较多，但除了修复创面还需处理好供区，故整个流程较为复杂，手中及术后并发症的发生率相对较高，在拉拢缝合及滑行皮瓣均无法使用时可采用。移植后的皮片与创面周围皮肤在颜色及质地等多处存在差异且在术后需要局部适当加压，且供区也会遗留瘢痕［6］。本次研究显示：游离创缘拉拢缝合组，术后出现切口裂开、感染等相关术后并发症，皮片移植组术后出现受皮处皮片缺血坏死等并发症，愈合良好率均低于局部滑行皮瓣修复组，笔者认为，游离创缘拉拢缝合因操作简便，在操作时术者容易忽视缺损处周围的血管及神经分布，容易损伤血管及神经导致术后并发症较多。且术中由于麻醉药品的相关作用容易导致错误评估缺损处张力大小，导致术后出现切口裂开等并发症。而皮片移植组因取出皮片不带血供，导致术后的皮片缺血坏死等相关并发症。

通过查阅大量国内外关于缺损修复的文献及本次研究发现在临床应用中，方震［7］等研究指出游离创缘拉拢缝合因存在导致术区皮肤外翻、变形，牵拉临近器官导致面部畸形等可能性导致应用受限，仅适用于病灶范围小、皮肤松弛患者。皮片移植修复术后受皮处与周围皮肤颜色不同，美观度较差，取皮处易发生凹陷，缝合后张力大易造成感染及裂开，已有报道证实，鼻部采取皮片移植失败率较高［8］。因局部滑行皮瓣来源于创面周围且便于操作，修复效果较为理想，此外，局部滑行皮瓣自带血运成活率高，适用于头面部等对外部美观要求较高的创面修复［9］，只要皮瓣设计合理，其愈后一般都较好。修复操作相对简单，但对医师的技术要求较高；滑行皮瓣可取缺损周围软组织直接旋转、推进，有助于皮瓣成活，手术安全性高，伤口愈合快［10］。修复后的皮肤具有较强的耐磨性弹性及抗感染力［11］。局部滑行皮瓣可以实现多种设计，手术医师在临床操作过程中，通过人体自然形成的皮肤边界线，将皮瓣辅助切口隐藏其中［12］，巧妙地解决术后瘢痕等相关问题，使术后并发症进一步减少。

对于不同的缺损需要根据不同的情况来选择适当的方式来修补，本次研究中拉拢缝合组缺损面积范围在0.2cm×0.3cm-4.0cm×5.0cm之间，当缺损范围超过2.0cm×2.0cm时使用拉拢缝合方法修复的术后并发症相对增多，笔者认为当缺损直径<2cm，远离眼睑、口等部位且边缘较为整齐者使用拉拢缝合较为合适。皮片移植组缺损范围在0.5×0.5cm-5.0×5.0cm之间，本次研究中笔者发现其修复成功率与缺损面积无太大关联主要与缺损周围皮肤情况、皮片质量及皮片成活程度相关，皮片血供较好，缺损周围皮肤张力较小时使用皮片移植较为合适，但也有研究发现皮片移植后影响毛发生长，对头部等部位缺损修复效果较差。滑行皮瓣组缺损范围在0.2×0.3cm-6.0×5.0cm之间，许海波［13］等研究认为直径<8cm的轻度头面部缺损采用局部皮瓣可以取得较为理想的治疗效果，本次研究中笔者发现当缺损直径<5cm时皮瓣设计更为便利，可供选择的部位及面积足够大，修复成功率更高。笔者认为头面部恶性肿瘤切除术后修复不仅要保证修复可以完全覆盖创面还需要保证其功能，所以在选择修复方法时需要考虑到缺损区的大小、位置、形状、切除深度、周围皮肤的状态及缺损周围的血供情况，手术医师的临床经验及技术条件，修复后的功能恢复及美观程度等，综合评估上述条件后选择适当的方法进行缺损修复。

局部滑行皮瓣主要由直接皮动脉、知名动脉血管干分支皮动脉、肌间隙或肌间隔皮动脉、肌皮动脉及终末支皮动脉等供血，获取较为方便。本次研究中使用较多的“V-V皮瓣”皮瓣主要由颞浅动脉及其分支来滋养。刘安军［14］等研究指出颞浅动脉及其分支皮瓣，位置相对表浅，血管口径亦较大其起始处外径平均2.6mm，额支外径1.8mm，顶支外径1.7mm，绝大部分情况下，临床医生可以使用用手触摸的方法探及其走行路径，选择一支血管血管供应区域作为供瓣区制作成带蒂皮瓣用于修复头面部缺损，该类皮瓣血供较为丰富且供区紧邻受区，修复后对头面部的外形恢复，相对其他部位供区皮瓣，是最理想的选择［15］。除此之外本例中的“带滑车上动脉皮瓣”也是较为常见的修复鼻部及额部缺损的皮瓣，其主要由滑车上动脉来滋养。滑车上动脉从滑车上切记出眶后，分为深、浅两支分别走行于皮下组织及额肌下，Cordova［16］等报道15例滑车上动脉螺旋桨穿支修复鼻缺损，皮瓣成活良好。利用滑车上动脉穿行于额肌及皮下的特点，有术者设计出“额部阶梯肌皮瓣”，更精准的用于鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱等不同单元［17］。除此之外燕静杰［18］等证实应用颞浅及眶上滑车上血管为双蒂的额部扩张皮瓣可较好的修复面部大面积缺损，相对于单蒂皮瓣血供更加丰富，避免了皮瓣远端坏死。本次研究中局部滑行皮瓣组有1例出现皮瓣缺血坏死，猜测可能和移植部位为鼻部等特殊部位，血供相对欠缺有关［19-20］。本次研究显示游离创缘拉拢缝合组及皮片移植组患者平均换药次数和平均住院时间，相比局部滑行皮瓣修复组的平均换药次数和平均住院时间较高。笔者认为由于游离创缘拉拢缝合组及皮片移植组术后并发症较多导致患者的换药次数及住院时间增长，这无形中增加了患者的经济负担。对三组患者均行6-12个月随访后，局部滑行皮瓣修复组患者满意度优于皮片移植组而与游离创缘拉拢缝合组在满意度方面并无差异。随访期间游离创缘拉拢缝合组1例出现肿瘤复发，皮片移植组1例出现远处转移。通过本次研究不难看出局部滑行皮瓣修复可以在大部分头面部皮肤恶性肿瘤患者扩大切除术后的缺损修复中获得更好的疗效，同时可以降低患者经济负担，提升患者满意度，容易达到预期的治疗效果，但瘢痕体质患者需谨慎采用。综上所述，局部滑行皮瓣在修复头面部缺损中拥有更高得临床价值，值得推广。