仙方活命饮联合小剂量异维A酸治疗结节囊肿型痤疮疗效观察

何振晶，袁小英

（1.北京市丰盛中医骨伤专科医院皮肤科，北京，100033；2.中国人民解放军空军特色医学中心皮肤科，北京，100142）

痤疮是皮肤科的常见病、多发病，结节囊肿型痤疮在《中国痤疮治疗指南（2019修订版）》[1]中被定为重度（Ⅳ级），是难治性皮肤病之一。异维A酸是治疗结节囊肿型痤疮的一线药物，也是针对痤疮发病4个关键环节唯一的口服药物[1]。但是由于异维A酸存在口唇黏膜干燥、致畸、消化道不适等诸多不良反应，严重影响了该药的临床应用。如何能在保证疗效的同时降低异维A酸的不良反应成为治疗该病的关键。本研究采用中药仙方活命饮联合小剂量异维A酸治疗结节囊肿型痤疮，观察其有效性及安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准参照《中国临床皮肤病学》[2]中痤疮的诊断标准，按Pillsbury四级改良分级法属于IV级诊断标准。I级主要皮损为粉刺，散在少量炎性丘疹；II级主要皮损为粉刺及中等数量浅在性炎性丘疹、脓疱；III级主要皮损为深在性炎性丘疹、脓疱；IV级主要皮损为结节、囊肿性痤疮、聚合性痤疮。

1.1.2 中医诊断标准临床上结节囊肿型痤疮多见血瘀痰凝证，本研究参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中的痤疮证型标准制定，选取血瘀痰凝证患者：皮损以结节及囊肿为特征，色暗，可见粉刺、毛囊性炎性丘疹、脓疱，反复发作，易形成瘢痕，自觉疼痛。常伴有腹胀、纳差，舌质暗红有瘀点或瘀斑，苔腻，脉滑或涩。

1.2 纳入标准

符合中西医诊断及辨证标准，年龄16～35岁，观察前1个月内未服用与治疗本病相关的药物；7天内未使用与治疗本病相关的外用药；患者知情同意。

1.3 排除标准

与职业相关的痤疮或药物导致的痤疮；妊娠及哺乳期妇女；近2年对生育有要求的妇女；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。

1.4 一般资料

选择2019年10月～2020年3月空军特色医学中心皮肤科痤疮患者70例，采用信封法随机分为治疗组35例和对照组35例。治疗组中男21例，女14例；年龄17～31岁，平均（21.77±3.6）岁；病程1～10年，平均（3.77±2.26）年。对照组中男18例，女17例；年龄16～28岁，平均（21.51±2.83）岁；病程1～12年，平均（3.97±2.66）年。两组患者性别、年龄、病程一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 给药方法

两组病例均口服异维A酸软胶囊（商品名：泰尔丝，上海信谊延安药业有限公司生产，国药准字S10930210）每次10mg，每日1次随餐服。治疗组在对照组治疗基础上加服仙方活命饮的中药免煎颗粒，基本组方：金银花10 g、天花粉10 g、白芷10 g、浙贝10 g、乳香10 g、没药10 g、赤芍10 g、当归10 g、皂角刺10 g、陈皮10 g、防风10 g、生甘草6 g。随证加减：皮疹肿痛明显者加连翘15 g、蒲公英20 g、紫花地丁10 g；面部油脂旺盛者加焦山楂10 g、泽泻10 g；经前期加重伴痛经者加益母草10 g、香附10 g；舌苔厚腻者加砂仁6 g、法半夏10 g；口舌干燥者加生地黄10 g、玄参10 g、麦冬10 g；大便溏泻者加茯苓10 g、炒白术10 g；便秘者加生大黄6 g。每日1剂，开水冲化，分2次温服。

两组疗程均为8周，每2周复诊1次。治疗前及治疗4、8周后查血尿常规、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿素氮、肌酐。

2.2 观察指标和方法

选取治疗前、治疗4、8周后为评价时点，分别记录患者的皮损评分、中医证侯量化评分（参照《中药新药临床研究指导原则》[3]评分标准，见表1、表2）。统计总积分并详细记录不良反应。

2.3 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]及《中医病证诊断疗效标准》[4]制定。临床疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]ⅹ100%。痊愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=痊愈率+显效率。

2.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布者两组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，不符合正态分布者采用秩和检验。计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后皮损评分比较

两组患者治疗前皮损评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4、8周后两组患者皮损评分较治疗前均有明显降低（P＜0.01），且治疗组降低幅度大于对照组（P＜0.05）表3。

3.2 两组患者治疗前后中医证侯评分比较

两组患者治疗前中医证侯评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4、8周后两组患者中医证侯评分较治疗前均有明显降低（P＜0.01），且治疗组降低幅度大于对照组（P＜0.01）表4。

3.3 两组患者临床疗效比较

治疗组与对照组总有效率分别为68.57%、20%，差异有统计学意义（P<0.01），治疗组疗效优于对照组表5。

3.4 不良反应

治疗过程中两组患者均未出现严重不良反应。治疗组出现皮肤黏膜干燥4例、胃肠部不适4例；对照组出现皮肤黏膜干燥15例、胃肠部不适2例。两组不良反应发生率分别为22.86%和48.57%，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组皮肤黏膜、胃肠不良反应未做特殊处理，治疗组皮肤黏膜干燥者加入滋阴润燥中药后明显改善，肠胃不适者加入健脾和胃中药后明显改善。治疗前及治疗后4周、8周对两组患者检测血、尿常规、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿素氮、肌酐均未发现异常。

表1 中面部表情肌的起止点及功能

表2 中医证侯评分标准

表3 两组结节囊肿型痤疮患者治疗前后皮损评分比较（分，±s）

表3 两组结节囊肿型痤疮患者治疗前后皮损评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗前后差值比较，2）P＜0.05。

表4 两组结节囊肿型痤疮患者治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表4 两组结节囊肿型痤疮患者治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.01；与对照组治疗前后差值比较，2）P＜0.01。

表5 两组结节囊肿型痤疮患者临床疗效比较

3.5 典型病例

患者男，17岁，2019年10月12日初诊。患者主诉“面部丘疹结节囊肿伴痒痛1年”。现病史：1年前无明显诱因面部起皮疹伴痒痛，熬夜或食辛辣后加重。平素学习压力大、经常熬夜，心烦气燥。皮科检查：面部油腻，两颊、额头、鼻部、下颏散在毛囊性炎性丘疹、丘脓疱疹、结节、囊肿，触之疼痛，舌尖红有瘀点，舌苔白厚腻，脉滑。西医诊断：结节囊肿型痤疮。中医诊断：疮疡肿毒；血瘀痰凝证。治疗：口服异维A酸软胶囊，每次10mg，每日1次随餐服。中药方用：金银花10 g、连翘15g、蒲公英20g、紫花地丁10g、焦山楂10g、泽泻10g、法半夏10g、砂仁6g、天花粉10 g、白芷10 g、浙贝10 g、乳香10 g、没药10 g、赤芍10 g、当归10 g、皂角刺10 g、陈皮10 g、防风10 g、生甘草6 g。14剂，每日1剂，开水冲化，分2次温服。10月26日二诊：患者服药后原皮疹红肿疼痛明显减轻，面部出油减少，未见明显新出皮疹，舌脉同前。原方不变继服14剂，西药同前。11月9日三诊：大部分皮损较之前变小、消退，轻度口干，舌质红较前转淡，舌苔白腻较前变薄，脉滑。中药方去连翘、地丁、砂仁、泽泻，加生地10g，14剂，西药同前。11月23日四诊，面部皮疹消退，遗留少量色沉和凹陷性瘢痕，口干缓解，未诉其他不适。随访至今未见复发。（见图1、图2）。

图1 治疗前

图2 治疗后

4 讨论

结节囊肿型痤疮的皮损以结节或囊肿为主，皮损特点为红、肿、热、痛，当属中医“疮疡肿毒”范畴。仙方活命饮出自明代陈实功《校注妇人良方》，清代吴谦称其为“疮疡之圣药，外科之首方”。方中金银花清热解毒，为治痈肿疔疮阳症之要药，当归、赤芍、乳香、没药、活血散瘀、消肿止痛，白芷、防风透达营卫、散结消肿，皂角刺溃坚透脓，天花粉、陈皮、贝母清热化痰排脓，甘草清热解毒、调和诸药。全方能清、能消、能散、能溃，故对一切阳证疮疡肿毒，成脓未成脓者均可服用。本方临床上常化裁用于治疗化脓性扁桃体炎、乳腺炎、急性阑尾炎、疖肿、脓疱疮等化脓性炎性疾病。亦有诸多医家用本方加减[5-9]或联合外治法[10][11]治疗痤疮取得了较好的疗效，2017年的痤疮中医治疗专家共识将本方列为痰瘀结聚型痤疮的推荐方[12]。

口服异维A酸是目前临床上最有效的抗痤疮药物[13]，它具有显著的调节毛囊皮脂腺导管异常角化、抑制皮脂腺脂质分泌、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖，以及抗炎和预防瘢痕形成等作用。中国痤疮治疗指南推荐的初始剂量为 0.25～0.5 mg/kg·d，重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至0.5～1 mg/kg·d。虽然较大剂量的异维A酸具有更好的疗效但是不良反应也会相应增加，如何合理地选择异维A酸的剂量一直是临床医生关注的重点[13-16]。

本研究采用10mg/d的小剂量异维A酸联合中药仙方活命饮口服，经研究，不仅能有效缓解皮损严重程度，还能显著改善患者的中医证侯表现，较单纯使用西药治疗效果更佳。在不良反应方面，由于小剂量的异维A酸较常规剂量副作用更小，且联合中药发挥了中医个体化治疗的优势，可根据患者伴随症状适时加用滋阴润燥之品，使皮肤黏膜干燥等的不良反应显著减少。这种中西医结合的治疗方式，值得临床推广使用。