公立医院全面预算管理路径与实现

卞卫英

(山东省千佛山医院/山东第一医科大学第一附属医院，山东 济南 250000)

一、研究背景

随着我国医疗卫生体制改革的持续深入和医院财务制度的深刻变革，全面预算管理在公立医院战略规划管理中的地位日益凸显。在我国，公立医院是依靠国有资产依法设立的服务于社会公共活动的事业单位。但是，在市场化环境和新医改背景下，公立医院已不再是单一依靠政府出资的组织，而是承担构建良好就医环境、提供公共医疗救助服务和提升医疗服务品质的市场主体，同时也是资金规模庞大、业务活动频繁的经济核算主体。因此，我国公立医院应基于经营发展战略，以实现医院规范经营为目标，重视全面预算管理。在降低内部管理费用、管控医院运营成本、优化医疗资源配置的基础上，提高医院经营管理绩效。

2010年颁行的《医院财务制度》，首次对我国公立医院实施全面预算管理提出具体要求。2012年后各公立医院根据制度要求逐步落实全面预算管理，并探索适用于公立医院实际的全面预算管理体系。2014年新修订的《预算法》得以施行，各公立医院基于全面预算绩效管理的需要，按照新《预算法》的要求增强成本意识，提高包括资金在内的各类资源的使用效率，以绩效管理为准绳，建立公立医院预算平衡机制，实施全面预算绩效管理。2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作意见》(以下简称《意见》)。《意见》要求公立医院在落实综合效益性和公益性的同时，要强化绩效考核并将全面预算管理纳入三级公立医院绩效考核中，保障预算与绩效管理一体化推进。《意见》为公立医院全面预算管理及其绩效管理提供了科学遵循。与此同时，2019年开始实施的新《政府会计制度》，对公立医院的预算管理制定了新规范。新《政府会计制度》重构了政府会计的核算模式，进一步细化了对预算管理的要求，“双基础”“双报告”的要求深化和拓宽了公立医院预算管理的内容和范围，提升了公立医院对预算编制精准性的要求。全面预算管理体系的建立，将公立医院治理中一些涉及发展战略的问题集中到预算的制定和执行上，并以更加科学规范的制度对预算和绩效加以管控。另外，在医疗体制改革的大背景下，市场环境的不确定性和复杂性也给公立医院的综合治理和财务管理带来严峻的挑战。同时，受外部环境变化的影响，公立医院的公益性约束变软，内部利益相关者的逐利行为更加明显。(1)于良春、刘慧敏：《利益相关者、医疗公平与中国医疗体制改革》，《山东社会科学》2020年第7期。因此，公立医院应立足于维护基本医疗服务和公共卫生服务的公益性，统筹协调社会责任与经营管理的关系，全面提高医院预算管理水平，转变传统的财务管理模式，为实现医院现代化发展战略提供财务管理支持。

二、文献综述

全面预算管理，是基于战略指导意义的管理手段，它通过对责任、权利的有效分配，实现组织的内部管理和控制。对于如何在公立医院开展全面预算管理工作，学者们从理论和实务层面进行了广泛探讨。秦立峰(2007)的研究认为，医院应以长期战略目标为支撑，在考量国家政策、经济环境等变化的基础上，确定预算管理的目标。(2)秦立峰：《刍议医院全面预算管理》，《会计之友(下旬刊)》2007年第8期。有关预算管理目标为长期战略决策服务的理念对后续的相关研究影响较大。刘光忠(2010)的研究认为，应借鉴企业会计制度改革的成功实践，在保障财务管理目标的同时实现政府会计制度改革的预算管理目标。(3)刘光忠：《关于推进我国政府会计改革的若干建议》，《会计研究》2010年第12期。表明在预算管理过程中，预算编制不仅是全面预算管理中的起点，也是预算管理的重点。唐艳(2017)结合医院管理实际，认为医院良好的预算管理能够促进资源合理配置，显著降低运营成本，实现可持续发展。(4)唐艳：《谈医院全面预算管理存在的问题与完善对策》，《中国总会计师》2017年第7期。张冬青(2018)认为，公立医院要建立完善的绩效考核体制，要求各部门各单位在绩效考评激励下，严格执行预算管理，通过提升对绩效考评的认识直接改善内部执行情况，进一步防范医院财务危机。(5)张冬青：《医院预算存在的问题及解决方案》，《经济师》2018年第2期。王新庆(2018)认为，在实际预算编制过程中，现阶段公立医院的预算编制过于看重形式，未融入长期目标，眼界局限在近期的经济状况和收支水平，缺乏成熟合理的编制方法。(6)王新庆：《试析医院预算管理编制中应注意事项》，《财会学习》2018年第12期。王卫红(2019)结合新医改实践，分析了三级公立医院全面预算管理的现状，指出当前存在预算与战略脱节、缺乏强有力的绩效考核方法等问题，并借鉴自身工作经验，提出了建设预算管理委员会体系、建立业务考核和绩效考核的双考核体系等政策建议。(7)王卫红：《浅析医改背景下三级公立医院全面预算管理现状与建议》，《现代经济信息》2019年第13期。在新《政府会计制度》背景下，王华(2020)认为，公立医院要适应新的发展需要，并基于区域医疗统筹管理，完善公立医院全面预算管理；上海公立医院预算管理也存在部门预算脱离整体预算、缺乏全面战略规划、预算考核结果应用不足等问题，下一步要有针对性的按照制度建设要求解决存在的问题。(8)王华：《新常态下公立医院全面预算管理的思考——以浦东区属公立医院为例》，《中国总会计师》2020年第2期。

通过梳理国内研究文献我们发现，公立医院在全面预算管理认识方面，能够按照新《预算法》和新《政府会计制度》的要求，努力调整既有的认识理念和工作程序，但在实际执行过程中，仍存在目标不清晰、编制不合理、执行较随意等问题，而且相关研究也把重点放在预算管理理论层面的讨论上，缺乏对全面预算管理流程的整体把握和有针对性的研究。为此，本文拟以存在的问题为导向，结合新《预算法》和新《政府会计制度》的要求，构建公立医院全面预算管理体系作业流程及其实现路径。

三、公立医院实施全面预算管理存在的问题

近年来，随着我国卫生医疗体制改革试点工作的全面铺开，“三项制度改革”取得了阶段性成就(即医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革)。全国各三级公立医院正按照新医改和新制度的要求，卓有成效地开展全面预算管理工作。根据《意见》中对三级公立医院绩效考核提出的新要求：在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放管理转向精细管理，提高效率；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配，提高待遇。但是，在全面预算管理实施过程中，尤其是在全面预算管理体系的构建上仍存在诸多问题。

(一)全面预算管理与医院战略规划缺乏关联性

全面预算管理是以医院整体战略发展规划为目标，采用系统的方法进行编制、执行、控制与考核，形成管理科学、体制健全、相互协调、高效运行的有机整体，并最终实现设定目标。然而，在实践中公立医院并没有严格遵循战略规划，缺乏对战略愿景的科学谋划，经营目标的设定也缺乏量化指标。此外，医院预算管理意识淡薄，预算管理工作并未引起医院管理层及员工的重视。医院领导将管理焦点放在医疗业务上，医院发展也更注重医院实体规模的扩张，对预算管理工作理念缺失，认为预算管理仅是财务管理的内容。对医院预算管理往往只审批预算方案，忽视医院发展的战略规划，在执行反馈环节更是难以与医院的战略规划有效协同，而盲目扩张又会降低医院医疗服务的整体质量。随着市场经济的发展，公立医院经费来源脱离了单一依赖财政拨款，资金来源渠道呈现多元化态势，这也意味着公立医院已不再是单一依靠政府出资的组织，而是能够独立进行会计核算的市场主体。公立医院的运营既要体现社会公益性质，也要借助自主经营，自谋生路，自给自足。新《预算法》和新《政府会计制度》的实行使得医院财务制度发生了重大变革，公立医院管理层需要全面深入了解预算管理工作，提升对医院战略规划的认识，切实解决预算与发展目标脱节问题。

(二)部门预算与整体预算吻合度低影响预算管理执行效率

当前，尽管绝大多数公立医院都实施了全面预算管理，但在具体落实上，由于预算管理涉及的部门业务内容差异较大，精细化管理体系尚不完善，所以预算执行效果不尽人意。同时，部门预算的执行与整体预算的衔接缺乏制度规范，如临床、医技、医辅及其他职能部门工作人员普遍认为预算管理不是本部门的职责，本部门业务与预算管理没有直接联系，即使预算编制有联系那也只是个别人的工作，而且与财务部门的配合只会增加本部门的工作量，从而回避与预算管理部门的沟通合作，全面预算管理工作因此被打了折扣。伴随着新预算管理制度的实施，面向微观层面的预算体系已无法满足公立医院全面预算管理的需要，而全面预算管理通过提供全新的医院内部财务管理机制，在预算执行过程中整体预算根据业务需要逐步分解到各相关部门，而各业务部门的预算目标也为控制绩效评估以及信息反馈提供了标准，从而能够有效地控制成本、提高绩效。为有效衔接医院整体预算管理目标，各主管部门要积极协调配合，将部门预算与医院整体预算有效地联系起来，并将具体指标落实到人，提高预算管理的效率。

(三)预算管理体系不健全影响预算管理执行效果

健全的预算管理体系是提升预算管理效率、实现预算管理目标的保障。预算管理体系的有效运行有赖于健全的预算管理决策机构、工作机制和制度规范，而多数公立医院目前并未建立健全相应的预算管理机构，相应的管理制度还不规范，缺乏预算编制、执行、考核与评价机制，这导致预算管理形同虚设，预算管理无法发挥应有的监督作用。具体来看，许多医院在预算编制过程制定的预算标准过高或过低；在编制方法上，依旧采用增量法，对市场经济外部环境变化带来的影响考虑不多，预算编制不科学使得预算方案与实际情况差距较大；在执行过程中，医院日常收支不按预算编制进行，且在执行时擅自改动预算文件和数据，对预算执行异常情况不能及时分析原因、查明责任，从而影响了预算执行效果，妨碍了医院战略发展目标的实现。

(四)全面预算管理缺乏科学严谨的绩效考评机制

绩效考评与科学管理是相辅相成的，合理的激励制度能够满足员工物质和精神层面的需求，预算绩效管理要求绩效考核贯穿于预算编制、执行、监督的全过程。然而，公益性特点使得公立医院在运营过程中不敢妄谈经济效益，绩效考评宁左勿右。除了财政要求的专项项目管理以外，对资金管理、成本费用等预算绩效考评制度普遍建立滞后。在人员绩效考评中，考核方法不科学，考核目标不明确，考核缺乏系统性和实效性，同时预算考核与奖惩不挂钩，职工对预算执行缺乏积极性。一方面对绩效考评应用不足，全面预算管理的最终结果只有落实到提高全体职工的薪资待遇上，才能发挥全面预算管理的最大效用。另一方面，社会对公立医院绩效考评等级评定较为宽松，实地考察追踪不够，考评结果在推进医疗资源配置方面实效性不足，从而预算执行效果难以反馈，绩效评估也无法发挥作用。因此，预算执行要制定科学严谨的绩效考评机制，而且各部门、各单位要明确预算管理的具体目标，将本部门的经济活动与医院绩效管理融为一体，用正当的激励制度调动员工的工作积极性。

(五)全面预算管理缺乏信息系统的支持

信息化、大数据正在重塑各行各业对管理的需求，而全面预算管理借助信息化、大数据等手段也将更好的整合信息流和资源流，提升预算管理效率。2019年发布的《意见》对我国三级公立医院绩效考核信息系统提出了具体要求，即各省以及全国绩效考核系统应利用“互联网+考核”的形式获取真实的考核数据，以开展绩效考核工作。但是，实践中既有公立医院对全面预算管理重视不够，又有缺乏成熟配套的预算管理系统软件等问题。同时，目前公立医院财务系统预算管理软件普遍存在无法与其他系统进行信息共享的技术障碍，这种技术壁垒，不仅降低了财务预算在申报、审批、下达等工作上的效率，而且后续各部门的查询和反馈也因权限设置问题存在使用障碍，客观上阻碍了全面预算管理目标的实现。因此，全面预算管理体系的建立需要信息、数据的支撑，既要有硬件设备的支持，也要有软件系统的支持，唯其如此，才能保障全面预算管理系统高品质的运行。

四、公立医院全面预算管理的实现路径

全面预算管理在公立医院的长远发展中其重要地位不言而喻，一方面它顺应新《预算法》、新《政府会计制度》和《意见》等各项改革的内在要求；另一方面，全面预算管理作为一种管理手段，是提高医疗服务品质、提升医院管理效率、提高医院员工待遇、保障医院正常运营的基础。对此，我们应着眼于提升公立医院财务治理能力，针对公立医院在实施全面预算管理中存在的问题，探讨公立医院全面预算管理的实现路径。

(一)以战略规划为引领，确立全面预算管理目标

按照政府宏观战略目标的要求，各三级公立医院应确定未来一段时间内的战略规划和发展方向。根据全面预算管理工作的系统性要求，在构建全面预算管理体系时，一是要考虑医院面临的内外部环境和潜在风险，比如，预算编制基础资料是否齐全？基础数据是否真实？预算数据是否失准？预算管理是否流于形式？等等；预算目标是否具有科学性、合理性和可行性，缺乏科学性、合理性和可行性的预算目标将难以指导或约束医院经营活动。二是要以医院战略规划为引领，确立具体的预算管理目标和设立执行部门。公立医院要建立专门的预算管理委员会和预算管理办公室，负责制定预算管理制度、规范预算管理执行流程、有序开展预算工作等预算管理事宜。预算管理委员会和预算管理办公室，在负责医院全面预算管理的同时，要督促各部门做好总体目标的分解工作。

具体而言，首先公立医院应自上而下形成全员重视全面预算管理的正确认知，明确岗位职责和预算目标。领导层应提升对全面预算管理的自觉性，认真学习和领会全面预算管理的政策精神，做到上行下效，发挥模范带头作用，把全面预算管理当成重要的业务工作来抓，结合医院特点和实际情况，制定全面预算管理整体框架，做好战略分析与决策，积极推进预算管理工作。其次医院各职能部门应主动配合财务工作人员，完成本部门包括投资、业务、收支等各项预算数据的采集工作，将全面预算和部门预算统筹协调，保障全面预算管理工作的顺利推进。再次，应按照新《政府会计制度》的要求加强相关人员的专项知识培训，培养一批懂财务、会预算的复合型人才。在全面预算管理规划的导引下，专业人员与辅助人员积极配合、密切协作，通过落实全面预算管理工作，努力实现医院的战略规划和发展目标。

(二)健全完善全面预算管理体系，制定标准化作业流程

公立医院在进行全面预算管理过程中，应制定适合公立医院业务要求的管理流程，形成全面预算管理组织体系，完善事前规划、事中调控、事后反馈的机制衔接。基本思路如图1：

图1 全面预算管理标准化作业流程图

标准化作业流程中，第一步需要熟悉战略导向原则和业务风险评估。第二步预算管理工作要确立业务目标，确保财务预算编制与管理规范，编制的基础资料齐全，预算目标科学合理；预算分析全面、客观，满足决策需求；预算编制与管理符合相关规定。第三步是制订业务流程步骤，由预算编制、预算执行与调控、预算分析与考核三部分组成。对整体业务流程，我们以总分100设置。首先，财务预算的编制报批与下发环节赋值40分。预算管理部门应在医院发展战略的指导下，结合业务情况，综合考虑预算期内经济政策变动、行业市场状况、内部环境变化等因素，拟定年度财务预算编制方案，报财务总监审核、院长审定后，下发至医院各部门。据此，各部门再结合部门实际，编制上报本部门的预算草案。预算管理部门对上报的财务预算进行汇总，同时根据医院的预算编制方案以及历史资料和市场预测资料，拟定医院年度收入、成本、费用、利润等财务预算草案，报财务总监审核，经管理层办公会、董事会讨论通过后，报出资人大会审定。其次，财务预算的执行与控制环节赋值40分。预算管理部门将上述批复的年度财务预算拟定分解方案，以文件形式下发至各部门，各部门按月度编制预算并上报。预算执行部门应制订财务预算执行的控制措施，确保预算执行到位。预算管理部门定期对预算执行情况进行分析，及时反馈并汇报预算执行过程中出现的问题，对重大问题要查明原因，提出控制措施，并向财务总监汇报。对预算外事项，严格按各单位的《权责指引》审定。再次，分析与考核环节赋值20分。预算管理部门应定期召开预算执行情况分析会，对执行过程中发现的问题提出整改措施，经讨论通过后上报管理层办公会；同时应建立预算管理综合考评制度和内部考核办法，考评预算编制的符合性、准确率以及预算日常管理情况，由医院考核责任部门(经营、财务、审计等部门)提出考核意见。最后是预算反馈结果的应用，即根据反馈结果判断预算制订业务流程是否需要更改，预算业务目标是否需要调整，在全面预算管理各环节加大督查力度，及时完善预算管理体系，提高全面预算管理效率。

(三)加强预算执行监督力度，全面完善绩效考核机制

在构建全面预算管理体系过程中，应明确内部监管的具体内容，强化监控措施，落实预算监控制度。预算管理办公室要联合财务、审计等部门加强审核和监督，同时要进一步强调内部控制的重要性，加强内部控制体系建设，提高医院内部监督意识，明确审计、监察等管理部门的监督要求。在执行监督中，要灵活运用预算编制的调整机制。原则上，正式预算不得随意调整，按照流程、特殊情况下需要调整的必须按照《权责指引》的规定进行审定。公立医院具有社会公益性，以2019年末新冠肺炎疫情暴发为例，面对这一突发疫情，公立医院如何调集各类资源应对突发疫情？如何调整年度预算为抗击疫情提供物质保障？面对奔赴抗疫一线的医务工作者，如何落实他们的绩效考核？在职称晋升中，如何量化衡量抗疫医务工作者的贡献？这些问题都需要在预算执行过程中得到体现，预算执行、绩效考核都要充分发挥其正面的激励作用。

医院财务绩效管理是专业性极强的业务工作，完善的绩效考核评价体系是全面预算管理工作顺利进行的根本保障，应秉持统筹兼顾、收支平衡、绩效导向的原则，构建公平客观的绩效考核机制，打造全过程预算绩效管理链。绩效考核目标要契合公立医院发展战略规划，明确预算第一责任人，切实做到“花钱必问效、无效必问责”，将全体职工的个人经济利益与全面预算管理目标的实现紧密关联。同时，强化绩效评价结果的应用，建立完善的奖惩机制，增加预算管理的透明度，提高预算执行力，全面提升医院绩效管理水平。

(四)建立预算管理信息化平台，形成多维度、全覆盖的数据共享空间

预算管理的科学控制与信息技术、大数据密不可分。公立医院全面预算管理中的编制、执行、分析与考核等环节都需要信息化平台的支持。只有具备完善的数据传输系统，各部门才能合理利用数据资料，真正意义上实行全面预算管理。在建立全面预算管理信息化平台的过程中，一要明确信息管理系统设立的基本标准和数据备份储存、硬件设施、信息提取等基础要求，统一信息化技术标准，防范信息技术风险。公立医院应鼓励使用信息技术手段进行财务管理、资本管理、业务管理、收支管理，在依赖专门科技类公司的同时也要注重培养自己的信息化人才，满足本单位预算管理对信息化的精准要求。二要保证信息、数据类资源的共享。公立医院的业务主要分临床相关业务和行政管理类业务，两类系统存在较大的差异，因此应根据业务内容的不同打造高效共享的信息化平台，打破两类系统间的信息壁垒，通过嵌入预算集成系统实现两类系统的适度衔接，形成多维度、全覆盖的数据共享空间，加强医院精细化管理和精准控制，提高全面预算管理工作效率。三要注重信息化技术的应用，节约预算管理人员花费在数据采集、汇总、审核等基础性工作上的时间，将预算管理人员的工作重心转移到信息分析和反馈考核等方面，进一步发挥预算管理的监督控制作用。借助实时的预算信息化管理平台，可以及时地对预算执行差距较大的部门进行反馈和调整，以保障全面预算管理目标的实现。同时，在信息化平台嵌入全过程预算绩效管理，将预算执行结果与绩效考核评价挂钩，全面落实公立医院预算管理的目标任务。