四大模式提质效 拨开迷雾看发展

创新性地推出“四大模式”，形成了极具十院特点的管理体系，透过这些理念和实践，可以拨开迷雾看到十院高质量发展的逻辑。

管理大师德鲁克曾说，医院是最复杂的社会组织。事实上，高风险高技术含量、服务无形与易逝、管理层级多人员结构复杂、人才成长周期长等独特的专业特点及运行规律都为医院管理带来了极大的挑战。

然而，在当前公立医院发展方式上由规模扩张走向质量效益、发展内涵上由粗放管理走向精细管理、资源配置上由投资硬件走向人力资源的关键阶段，管理被放在了空前的高度和重要位置，日益成为决定医院发展的核心要素。

对上海市第十人民医院（暨同济大学附属第十人民医院，以下简称“上海十院”）而言，向管理要效益、用管理撬动医院发展并不是近两年的事，而是始终伴随着弯道超车和转型发展的整个过程。

在院长秦环龙看来，通过在发展中不断提炼和总结，医院已逐渐形成了一套服务于转型发展的关键性理念和制度，实现以“四两拨千斤”的方式撬动学科建设、质量提升、患者服务等。

作为国家建立健全现代医院管理制度试点单位，近年来上海十院管理与业务紧密结合、不用蛮劲用巧劲、大胆创新真抓实干，创新性推出了管理模式、诊疗模式、服务模式、运营模式的“四大模式”，形成了极具十院特点的管理体系，透过这些理念和实践，可以拨开迷雾看到十院高质量发展的逻辑。

管理：重塑工作秩序和模式

上海十院在管理模式上以章程为引领，体现“管理制度化、制度表单化、表单数据化、数据信息化、信息智能化”的理念。

医院不断深化建立健全现代医院管理制度，落实党委领导下的院长负责制，加强书记、院长沟通机制，完善党委会、院长办公会的议事规则，进一步明确两会的议事范围，加强“三重一大”督办机制和全流程管理。

时任上海市卫生计生委副主任王磐石视察脑卒中中心。

制度建设方面，医院对内部管理制度和行政/党务职能部门岗位职责进行梳理、修订和完善，新版行政/党务共设26个职能部门、210个岗位的岗位职责。医院构建了现代医院管理信息平台，实现制度的信息管理、年度行政目标和病人满意度测评的闭环管理，并对OA办公系统全面更新，根据新版制度制定流程，形成表单，再予开发，新OA涉及的制度和流程共156项。

“医院对工作秩序、模式的建立，在上海处于领先地位。”上海十院党委书记范理宏表示，在制度和信息化保障下，医院各个岗位和角色都是明晰的，各项工作都能真正落实到行动中，显著特点是党政共管，党建深度融入业务工作。

医政管理中，医院针对各学科亚专业特色不突出的状况，自2016年推行院-科-组三级医疗质量体系，在主诊医生负责制（Attending）基础上，结合医院特色，实行了床位带组医生项目，将带组医生有效纳入院-科-组三级管理体系。

图1 以疾病为中心，实行“一门关”服务模式

医院打破过去的管理模式，以奖代罚，通过绩效引领，从工作量、优质病种、手术等级、科室综合运营绩效和综合满意度等方面，对临床/医技科室设置关键绩效指标，推动学科发展。医院推出“医匠工程”，培育和弘扬“工匠”精神，打造具有专病诊治特色的临床尖端人才。

上海十院的一大特色是发挥医政管理与信息化的协同机制，开发和应用医政管理APP，借助移动医疗技术，将医疗质量管理的十八项核心制度及其他相关的质量要求，逐步体现在每一个信息环节中，做到医务人员实时上传、全流程实时提醒、管理人员实时监控的“三实时”质量闭环管理，实现了高效的全过程、全覆盖监管。

医院还将人工智能与医政管理、临床辅助决策、患者随访等方面深度融合。如上线智能VTE评分系统，实现了与电子病历系统直接对接，自动读取结构化和非结构化数据（入院记录和手术记录等），每小时动态更新Caprini量表评估结果，探索寻找VTE的高相关变量，建立VTE预警模型。

一系列管理举措体现的始终是精益管理理念，在此理念之下，上海十院管理日渐走向科学化、规范化、智能化。

诊疗：改变学科发展思路

诊疗模式创新中，上海十院探索出“外科微创化、内科医技化、医技介入化、诊断分子化”的思路。几个“化”体现出医院的超前发展视野和思路(图1)。

过去外科手术以开刀为主，随着诊疗水平的不断提高和新技术的发展，微创化已经成为大势所趋。现在在快速康复外科的支持下，上海十院所有外科都在开展微创手术，内科也开始尝试微创手术。“内科医技化”并不是指内科替代检验等医技科室，而是强调内科要有独立的检测能力和诊断能力。在十院管理者的理念中，内科不再是以开药为主，而是要改变传统思维模式，转向更高的境界。如心内科开展冠脉介入诊疗冠心病；研究开发新的心脏康复治疗，减少患者服用药物的机会。

“医技介入化”是指超声、核医学、CT、磁共振等医技部门的检测要追求三个目标，一是诊断阳性率，二是诊断符合率，三是阳性病灶检测率。在此目标指引下，医技部门可以向诊断率和治疗的方向转变。如此，既可以给患者提供明确的诊断，又能带来治疗方法的可靠。

学科的内涵建设，真正体现在诊断能力上。过去靠听诊器、CT、磁共振的方式已渐渐落伍，现在要靠分子分型，所谓“诊断分子化”。

在以上思路引领下，医院调整内科床位功能，逐步操作化和技术化，外科住院手术日间化，提高手术率和微创化率，增强病因学诊断能力，提升智慧技术经济含量，配置标志性仪器设备，体现新型诊断治疗价值。医院推出出入院服务中心、ERAS、眼科日间手术中心、病种临床路径等一系列举措，通过ERAS、微创化手术、日间手术等效益分析，医生的诊疗行为发生明显改变，使费用控制、关键疗效指标、精准医疗、服务流程有了明显改善。

新的诊疗模式确立后，上海十院加强了对优势病种结构转型、关键疗效指标的分析，探索建立了关键疗效指标考核机制，以进一步加强病种质量管理。关键疗效指标包含了直接反映医疗服务内涵质量的重要指标，根据指标的特异性，分为共性指标、个性指标、特殊指标三个层面。以妇产科为例，个性指标包括预防用药使用率、术后院感发生率、术后并发症发生率、非计划二次手术发生率、临床路径入径率、临床路径完成率等，特殊指标包括剖宫产率等。

诊疗模式最终改变了学科建设模式和发展思路，使用医院进一步明确了发展方向和定位，筛选出符合自身功能定位的疾病谱和病例，把更多常见病、多发病的诊治留给基层医疗机构。这岂不正是分级诊疗的初衷？

诊疗模式最终改变了学科建设模式和发展思路，使医院进一步明确了发展方向和定位。

服务：“中心化”只为患者

患者服务中，为体现以患者为中心，上海十院从2015年起便尝试“学科专科化、专科中心化、中心内部医技护管一体化”模式（图2）。

2015年8月，医院整合甲状腺外科、超声科、内分泌科、核医学科、病理科等学科，成立甲状腺疾病诊治中心，方面打破壁垒，减少患者往返奔波，改善就医体验；2016年1月，改造建成使用面积近2400平方米的生殖医学中心，挂号、收费、采血、取药、就诊及治疗一站式服务，设立门诊、超声检查室、检验室、取精室、人工授精室、人工授精实验室、手术室、胚胎实验室、胚胎冷冻/复苏室等。

借鉴甲状腺疾病诊治中心“一站式”多学科协作诊疗模式的成功经验，医院陆续推进了若干以器官为中心的整合性门急诊疾病中心建设，将其与诊断、治疗、护理、康复指导相连接。心脏重症、脑卒中、胸痛、创伤、高尿酸痛风、国家标准化代谢疾病管理、眼科等中心陆续建立起来。

上海十院患者服务始终与时俱进，站在患者角度，患者需要什么就提供什么。

1 医院甲状腺疾病诊治中心。

2 上海十院肺癌精准诊疗中心揭牌。

2020年疫情期间，医院成立了由消化内镜、外科、病理、手术室等科室共同组成的大肠癌诊治中心，并尝试了一套新诊治模式，由专人负责沟通协调诊疗中心的相关工作。直肠癌患者从首诊到手术不超过24小时，不但避免了患者反复做肠镜带来的身心痛苦，大大降低了患者的感染几率，而且减少了治疗费用。

2020年，随着新急诊楼的投入使用，医院急诊就诊环境、就诊流程得到明显改善和优化，9号楼癌症中心的运行、3号楼的重新布局和功能定位，病人住院、诊疗的压力得到明显缓解，流程进一步优化，这进一步为中心化建设提供了条件。

当前，医院正以新急诊楼的启用为契机，以国家医学中心、临床医学研究中心或区域医疗中心的标准和要求，着力打造急诊医学中心，在胸痛中心、脑卒中中心、创伤急救中心、腹痛中心基础上，探索孕产妇危重急救与会诊中心的建设，以提高北上海片区的孕产妇危重患者的抢救成功率。

随着老龄化社会的到来，医院增设老年疾病救治中心，加强老年疾病临床研究，提高老年疾病救治能力。门诊、住院重点推进癌症中心、甲状腺诊治中心、超声医学中心、肠道微生态中心，探索产前诊断中心的建设，降低新生儿遗传疾病发生率，提高新生儿质量。

此外，上海十院依托挂靠医院的上海市临床营养质控中心，引进体外动态胃肠模拟系统、肠道屏障动能分析系统、肠道菌群高通道测序系统等先进设备，建立“精确营养诊疗实验室”，为患者提供更好的营养服务。

图2 以疾病为中心，医技护管一体化，为患者提供一站式诊疗，全程管理

与此同时，医院不断推出便民惠民措施，建立线上全流程支付与服务，实现支付在线、流程在线、服务在线、医疗在线，构建基于移动互联网的新型患者服务流程和模式，通过扫码和扫脸支付方式，全面支持手机、自助机的一码就诊，打造全院就医移动服务体系。

上海十院在患者服务方面一向重视人文关怀。如医院创新各类志愿服务项目，先后形成了护医护患、芳香志愿者、绘画志愿者、手工业志愿者、音乐治疗等专业志愿服务项目与队伍。持续推进门急诊-医技-病房全流程式志愿者服务，基本实现空间上志愿者服务点遍布全院（门急诊、医技窗口，病房、出入院等），时间上患者就诊全程志愿服务覆盖（问诊、检查、收治、住院、出院），目前已经形成10大类20多个常态化志愿者服务岗位。

医院先后推出“患者俱乐部”“音乐疗法”等品牌社工项目，为全院14个临床科室、36个病种建立病友俱乐部，为患者提供健康教育、经验交流、同伴支持等服务。先后与上海大学音乐学院、上海音乐学院建立音乐治疗联合工作室，从放疗科、肿瘤科、肾内科三个试点科室扩展到甲乳科、妇科、精神科等多个临床科室开展音乐治疗小组活动及个案。医院也因此荣获2019年中国生命关怀协会主办的中国“人文建设品牌医院”称号。

从硬件、流程到模式，中心化实践下，患者体验到了实实在在的获得感。当前上海十院日均门诊量达到1.2万人次，而有效的门诊诊疗面积仅1000平方米左右，如此比例之下，门诊区域必然人满为患，但在上海十院，记者看到的却是秩序井然，这便是中心化意义。据统计，实施中心化后，患者在门诊区域的往返平均减少3.5次。

减少的3.5次往返可能带来的是3.5倍的满意度，这正是十院人不懈追求的目标。

1.2万人次

当前上海十院日均门诊量达到1.2 万人次，而有效的门诊诊疗面积仅1000 平方米左右。

运营：绩效管理开新局

2020年暴发的疫情无疑是检验医院运营管理的试金石。凭借多年来建立的运营管理制度，上海十院在疫情防控中从容应对，防控与常态诊疗两手抓，取得良好成效，至2020年4月底，医院门诊、住院已100%开诊，住院量及手术量达到同比水平的90%。

1 颜德馨国家名老中医工作室。

2 上海十院患者服务始终与时俱进，站在患者角度，患者需要什么就提供什么。

3 国家标准化代谢性疾病管理中心。

4 医院生殖医学中心。

5 脑外重症监护室。

6 上海十院科创园区实验室。

这背后是医院一直坚持的“病种路径化、诊疗规范化、成本合理化、效益最大化”运营模式。

近年来，医院以国家三级公立医院绩效考核指标为引领，进一步落实全面预算管理制度，完善以绩效评价为导向的成本控制激励机制,深入推进多元绩效体系的构建，通过绩效的杠杆作用，重点考核四级手术、微创手术、病种RW等，科学有效控制医疗费用不合理增长，促进学科加快医疗行为的转变和服务能力的提高，激励医生从外源性增长到费用控制增长转变的主观能动性，提高医院核心竞争力。

图3 DRG+大数据DIP 病种分值付费医保支付体系

组织架构和管理制度上，医院成立运营中心，整合病案管理系统、临床路径管理等系统，形成医疗业务与成本系统一体化的成本数据仓库，建立经济运营APP，完善卫生经济学评价制度、专科经营助理制度、专科经营分析制度、运营效益评价与考核制度。

制度支撑下，医院得以从预算执行情况、成本收益率、医疗收入结构、收入变动因素、三四级手术术中效益、手术微创率、项目开展率等维度，开展全院和专科经济运营分析。

上海十院财务处处长吴丹枫介绍，目前医院建立了常规与专项经济运行分析机制，定期分析医院、临床业务科室的经济运营情况，涵盖预算执行、成本核算、业务量变动、财务指标等多方面、多维度的经济运行指标，寻找存在的相关问题，并站在财务视角提出专业意见和建议，为医院经济决策提供了有力保障。同时，针对医疗服务项目价格调整对医院的影响，多次进行分析并向医院管理层汇报，使管理者能够及时、准确了解在取消药品加成和医疗服务项目价格调整的影响下，医院可能面临的机遇与挑战，为医院的转型发展形成有力的数据支撑。

医院的突出特色是将运营管理的思维深入到单个病种，通过分析病种成本与疗效指标、工作负荷、技术水平、费用控制、资源配置和患者结构的合理性，为结构转型提供决策支持；通过分析大数据病组分值付费试点对医院运营的影响，并从RW疑难系数、患者结构、并发症、新技术、时间/费用消耗指数等方面进行分析评价，为医院提升CMI值提供数据支撑。

当前，医院正在深入推进DRG+大数据病种组合指数付费（DIP）试点工作(图3)，结合CMI、RW等指标，推进病种结构、诊断结构及治疗结构优化，以此助力医院实现“五大转变”，即医院由单纯临床型过渡到临床研究型逐步向研究型转变，现代医院管理由立柱架梁向全面推进转变，学科人才由夯基垒台向积厚成势转变，医院运行由规模型高速增长向高质量发展可持续转变，服务模式由孤立的点对点向链式、团队式、全生命周期转变。

上海十院管理成效体现在一系列数据的变化上。从2015年到2019年，医院医疗业务收入由19.93亿元到35.16亿元，增长76.42%；手术人次由42525人次增加到66719人次，增长56.89%；三、四级手术由28135例到47174例，增长67.67%，三、四级手术增幅大于手术人次增幅；药占比由39.30%下降到30.34%，下降8.96%。