手术室模拟急诊心包填塞情景应急演练的效果分析*

李文姬，龚凤球，余小曼，曾庆兵

（中山大学附属第一医院，广东广州，510080）

手术室担负着对病人进行手术和急危重症病人的抢救任务，因此其工作质量直接影响手术病人的预后及医院的医疗效果。外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150mL 即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。如何迅速而有效挽救伤者的生命，提高存活率是目前医护人员面临的严重挑战［1］。体外循环心内直视手术后出血和心包填塞的再手术率是2%～5%［2］，心脏破裂是瓣膜置换术后早期死亡的重要原因，发生率为0.23%～2.00%，病死率65%～100%［3］。快速、准确的诊断和不失时机的手术治疗是挽救外伤性心脏破裂病人生命的关键［4］。模拟心包填塞急诊场景演练可以再现临床的真实场景，让参演者、观摩者直观学到手术急救现场镇定沉着指挥、接诊、协调、准备、抢救等方面的知识，与传统教学方式老师授课学生听课比较更具优越性，学习者直接参与、亲自动手操作、生动、贴近临床，更能激发主动参与学习的热情。因此，本院手术室联合心脏外科、麻醉科、体外循环科等医护人员共同制定了急诊心包填塞情景应急演练内容，并实施演练，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年10 月，选择本院心脏外科医生2 名，麻醉科医生2 名，体外循环科医生、护士各1 名，心外科ICU 护士2 名，复苏室护士1 名，手术室护士5 名；年龄28～48 岁，平均（32.00±5.32）岁；工作年限5～25年，平均（10.00±4.61）年；学历：博士3名 （21.43%），硕士3 名 （21.43%），本科8 名（57.14%）。职称高级5 名（35.71%），中级6 名（42.86%），初级3 名（21.43%）。纳入标准：本院在职职工； 轮入并参与心脏外科手术的各专业人员以及心外科ICU 人员。排除标准：规培、进修及实习人员。参演人员均知情同意参与本研究。

1.2 成立应急演练小组

小组共14 名，由心脏外科副主任1 名、手术室科护士长1 名分别担任正组长，负责心脏手术的麻醉科片长1 名、心外科ICU 护士长1 名、手术室区护士长1 名分别担任副组长，其他9 名作为组员。正组长职责： 制定演练的目标及确定演练案例，选择心脏外科最严重、最紧急、最迫切需要手术抢救的急诊心包填塞作为紧急突发事件演练题材； 组织应急演练小组成员共同商讨制定演练计划、具体内容，拟定模拟急救的具体方案以及演练人员角色配置，并制定场景应急演练的评价标准。副组长职责：负责安排演练时间和组织预演练，并根据预演练存在问题进行细节方面调整； 由手术室区护士长安排年度演练的课题，每季度举行1次应急演练 （手术室分为10 个片区，每个片区根据本片区紧急、突发、严重危及病人生命安全的事件制定演练题目，交给区护士长，由区护士长统一安排演练时间）。组员职责：主要是熟悉自己扮演的角色及角色所需要的道具，列出清单并在演练前准备齐全。

1.3 演练策划

演练由演练小组组长组织应急演练小组成员讨论整个演练过程、细节及可能发生的突发情况，如病人在运送途中或过床时突发心跳骤停的紧急处理等。组员逐一记录会议内容，然后由手术室护士长带领组员按照会议纪录详细描述编写剧本，并将应急演练的目标贯彻到演练的所有细节中（如参演人员、工作人员及观摩人员的站位，设计完整的流程路线、准备道具等）。剧本内容包括演练场景描写、参演人数及角色的确定、演员的对白以及参与抢救的所有设备名称的编写。剧组人员包括：导演、剧务、摄影、计时、记录等。剧本编写完成后由区护士长带领本组人员按剧本内容预演练1 次，对预演练中存在问题进行剧本细节调整修订，例如：在预演练时原剧本手术仪器准备由仪器班完成，预演后有部分组员提出如果夜晚或节假日接收此急诊，仪器班没有在岗怎么办？ 经大家讨论后调整为由演练小组里的手术室护士准备。调整后的剧本交给组长进行最终审核。审核标准：应急职责划分是否合理；演练内容可行性如何；演习程序与演练要点是否科学合理；确定演练时间、人员、地点等；明确应急演练前的准备工作；进行应急演练时的各项注意事项。要求完成的剧本用文字表达完整的画面，让看剧本的观众见到文字就能够实时联想到一幅图画，使剧本达到标准化、规范化、人性化、精细化与真实化［5］。

1.4 案例演练

1.4.1 手术室人员紧急接诊 2019年10月某日手术室值班电话响起了急促的“铃铃”声，由手术室值班主班护士（手术室心脏片护士扮演）接听电话，“心脏外科二区王XX 医生通知有位心包填塞病人需紧急手术”，主班护士了解到病人病情如下:病人男，年龄65 岁，诊断为二尖瓣重度狭窄，2019年10月某日在气管插管全麻下行体外循环二尖瓣置换手术，术后转心外ICU，2019年10月某日上午7 点病人出现心包填塞症状； 床旁心脏超声显示：心包填塞，高度怀疑左心室破裂；病人气管插管状态，留置管道有外周静脉管、中心静脉管、桡动脉插管、尿管、胸腔引流管；病人（病人由教学用心肺复苏模拟人代替）需紧急开胸，拟在体外循环下行心脏破裂修补手术，并在10min 内送到手术室。

1.4.2 各科人员分工合作，快速准备手术物品和设备 手术室值班主班护士立即通知麻醉主班及体外循环护士长做好心包填塞紧急开胸准备，分组快速行动。第一组接病人入室：由1 名麻醉医生和1 名手术室护士到病人入室处接病人进入手术间。第二组麻醉用物、药品准备：由另1 名麻醉医生与复苏室护士准备麻醉药物、除颤仪、自体血回收装置及全身麻醉用物。第三组体外循环物品准备：由体外循环医生与护士长准备体外循环机、管道、停跳药物。第四组手术物品准备：2 名手术室护士快速分别准备手术仪器、手术台上一次性耗材、无菌冰屑等。第五组现场应急指挥：由麻醉科高年资医生以及手术室高年资护士负责协调指挥、各部门联络沟通和运输（取血、病区抢救物品），例如病人过床由麻醉医生指挥招集麻醉科、手术室、体外循环科人员共同将病人移至手术床。

1.4.3 手术物品准备 1 名护士快速到无菌仪器房准备仪器：体循仪、体循特仪、体循大牵开器、体循电动锯、制冰盆、体循手术包、治疗巾、手术衣；1名护士准备手术台上无菌物品：一次性吸引管、抗菌手术膜、无影灯保护套、乳胶管、体循环缝针、缝针计数板、手 术刀（22#、11#、15#）、电刀笔、电刀擦、慕丝线（0/1#、0/2#、0/3#）等；1 名护士管理病人的所有管路（如外周手部静脉输液管道、桡动脉测压管道、深静脉插管、尿管、胸腔引流管等），必要时增加1 条外周静脉通道；1 名护士准备制冰机、电灼机、负压吸引装置、器械车、治疗车、术中仪器台、脚踏板、无影灯。无菌物品准备好后由2 名护士同时进行外科洗手准备手术台上物品，1 名护士整理手术仪器、敷料，并马上与巡回护士进行物品清点，另1 名洗手护士协助医生铺无菌巾，以最快速度完成手术环境的准备。

1.4.4 快速麻醉与开胸施行手术 主刀医生用剪刀剪开原来心包切口，迅速清除心包内积血和血凝块，同时还演练了快速自体血回输；并在原来插管处快速插上、下腔及主动脉插管，建立体外循环，寻找心脏裂口； 右心房、右心室裂口采用Proline 线带垫片间断褥式缝合；左心房破裂先用心耳钳钳夹控制出血，切除破碎组织，然后用Proline线连续缝合修补； 下腔静脉裂口在抬起心尖后显露，Proline 线带垫片连续缝合修补。术中注意避免盲目钳夹心脏裂口，以免裂口扩大。修补完成后检查创面有无渗血，并逐层缝合关闭切口。最后进行心脏按压练习，假设病人转运或过床中突发心跳骤停，立即进行心脏按压，参演的各专业人员（手术医生、麻醉医生、手术室护士等）轮流进行心脏按压以及体外除颤操作；以及术中突然出现室颤、心脏骤停立即进行心内除颤、心内按摩等操作。

1.5 分析总结

情景应急演练结束后，全体人员进行讨论分析、找出存在问题，然后由心脏外科副主任、手术室科护士长及心外科ICU 护士长对医疗、护理等方面进行场景演练总结点评。在总结分析基础上修订完善本次演练的应急预案，强调程序完整、定位配合。并在下一次演练中继续改进与完善，为其他片区后续的应急演练提供有实践经验的参考模板。

1.6 效果评价

1.6.1 考核 手术室演练前即建立心脏外科手术危急重症病人手术护理、心肺脑复苏抢救理论考试题库，因手术室、麻醉科、体外循环科、心外ICU医务人员的专业侧重不同，本次仅对负责心脏手术的手术室护士包括演练人员5 名及观摩人员17名，共22 名护士分别在演练前1 周、演练结束后，随机抽题在每个人手机平台上进行考核，以了解护士对本次演练所学知识和急救护理技能的掌握情况，考试试题为选择题，在手机上做答、批改及统计分数，单项选择题20 题，每题3 分；多项选择题10 题，每题4 分，满分为100 分。心脏按压、除颤仪操作作为技能操作考核成绩，每项操作满分为100 分。心脏按压评分标准：快速评估10 分，启动急救系统10 分，判断脉搏10 分，胸外心脏按压50 分，效果评价10 分，整体评价10 分（因病人是全身麻醉，气囊面罩通气部分不纳入评分）；除颤仪操作评分标准：除颤前准备20 分，除颤60 分，除颤后10 分，整体评价10 分。

1.6.2 问卷调查 将本次演练人员14 名人员（包括手术科医生、麻醉科医生、体外循环医生及护士）以及观摩人员17 名组建1 个微信群，借助第三方网络问卷调查平台将本次各专科医务人员对应急演练的满意度情况编制成电子问卷并发送至群内进行调查。其包括9 个项目，每个项目有3 个选项（满意或赞同、一般、不满意或不赞同），具体内容见表2。为了避免问卷的重复填写，在调查平台上设置了同一台手机只能填写1 次。后台共回收31 份问卷，问卷有效回收率为100.00%。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料采用均数± 标准差表示，组间比较采用配对t 检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 演练前后手术室护士理论、技能考核成绩比较

演练前后手术室护士理论、技能考核成绩比较见表1。由表1可见，演练前后手术室护士理论、技能考核成绩比较，均P＜0.01，差异具有统计学意义，演练后手术室护士理论及技能操作成绩均高于演练前。

表1 演练前后手术室护士理论、技能考核成绩比较 （分，±S）

表1 演练前后手术室护士理论、技能考核成绩比较 （分，±S）

技能考核成绩时间 n 理论考核成绩演练前演练后22 22 t P 86.67±2.66 92.21±2.45-7.30 0.006心脏按压90.00±1.82 92.75±2.09-5.17 0.003除颤仪操作87.88±3.01 93.04±1.90-9.07 0.002

2.2 演练后各专科医护人员对应急演练的满意度情况

演练后各专科医护人员对应急演练的满意度情况见表2。由表2可见，各专科医务人员对应急演练的满意度均在83.87%以上，满意度排列前5 位次：提升团队应急处理能力（96.77%）、增强团队应急抢救配合能力（93.55%）、情景演练教学模式优于传统教学模式（93.55%）、提高急救理论知识和操作技能（90.32%）、增强医护团队协作（90.32%）。

3 讨论

3.1 场景应急演练有助于提高手术室护士心肺脑复苏的理论知识和操作技能

传统的护理教学一般以老师、书本、课堂为中心，形成了老师单向灌输、学生被动接受的局面，这种教学方式不利于学生的创新思维和创新能力的发展［6-7］。建议采用灵活多样的教学方式，注重使用启发式、讨论式的教学方法［8］，以便提高教学质量。模拟急诊心包填塞情景应急演练，演练小组成员通过查找该疾病发病诱因、病理生理、临床症状、诊断方法、治疗等相关资料，多学科人员充分讨论制作演练剧本，以及针对可能发生心跳骤停时的紧急急救演练，可以在短时间内有效提高手术室护士心肺脑复苏的理论知识和操作技能，由表1显示，演练后手术室护士理论知识、技能考核成绩均高于演练前（均P<0.01）。模拟急救作为一种有效的培训方法，在国内已得到广泛运用［9］。心包填塞急诊是手术室急危重症急诊中的最紧急、最凶险的急诊，通过场景应急模拟演练能让护士把理论知识与临床实践相结合，减少理论与实际操作脱节［10］。弥补传统的应急预案培训方式不能真正提高护士面对突发事件的应急能力的问题。灾难应急预案的演练和各种灾难模拟场景的搭建，营造紧张的氛围，突出“急、快、紧”的特点，使救援队成员能够身临其境，真正体验灾难发生时的氛围和救护状态，并迅速做出应急响应［11］。同时，还将应急演练过程中的录像制作成视频发布在科室内的微信群，使未参加演练人员通过不断观看，强化应急流程，使人人都能对紧急突发而至的急诊从容应对。另外，手术室各片区定期进行场景应急演练，营造了科室的学习氛围，护士的参与兴趣与主观能动性明显提高，能较好地重温应急知识与技能。结果显示，各级医务人员认为其可提升团队应急处理能力（96.77%）、增强团队应急抢救配合能力（93.55%）、提高急救理论知识和操作技能（90.32%），并认为情景演练优于传统教学模式（93.55%）。

表2 演练后各专科医护人员对急诊应急演练的满意度情况 （n=31；n/%）

3.2 情景应急演练有利于增进医护团队携手合作的精神

心包填塞急症病人需要心外科医生、手术室、麻醉科、体外循环科多学科共同协作，并需要各专业人员争分夺秒、有条不絮、各施其职、默契地抢救病人。结果显示，各级医务人员认为其可增强医护团队协作（90.32%）、增强团队应急抢救配合能力（93.55%）。良好的医疗质量离不开医护人员良好协作，手术室是外科手术和急危重症抢救治疗的基地，也是集多个学科、多个专业的人员于同一平面的复杂场所［12］。且医疗与护理工作自始至终是一个互动的过程，在紧急情况下，显得尤为重要。因此，在心包填塞应急演练剧本中人员设计充分考虑到这些因素，参加演练的人员除手术室护士外，还联合手术医生、心脏外科ICU 护士、麻醉科医生及体外循环医生与护士等人员共同完成。此设计体现了医护合作的优势，使手术团队协助能力及面对突发事件的配合能力有所提高，同时增进了医护配合的默契度［5］，有利于抢救工作的顺利开展。

3.3 情景模拟应急演练有利于提高手术室值班护士处理危急重症病人的能力

本次应急演练从值班主班人员接听急诊电话开始，就在考验手术室主班护士的应急指挥能力，快速判断立即分派任务，避免忙乱。由结果显示，各级医务人员认为其可提升团队应急处理能力（96.77%）。在手术室临床工作中，危急重症、突发状况较为常见。一旦出现，没有经过急救培训的护士往往存在工作条理不清及主次不分的现象，从而延误抢救时间。模拟应急演练通过模拟逼真、复杂的医疗事件，考察护士对危急重症病人的判断能力、护理关注点、护理操作及护患、护护、医护协调沟通能力，可以使护士在最短的时间内做出快速而准确的判断，并在脑海中形成对该事件的抢救流程，以便能从容应对。本次通过演练完善急诊心包填塞的抢救流程，并制作成应急预案流程，方便手术室所有护士学习。同时，应急演练是提高应急能力、检验应急预案的有效手段，一旦临床中真正出现类似情况，能够做到有的放矢，忙而不乱［13－15］。

4 结论

综上所述，手术室通过联合各学科人员演练急诊心包填塞的复杂医疗事件，再现临床的真实场景，能有效训练护士在最短的时间内做出快速而准确判断，以便从容应对突发重症急诊手术，一定程度上提升护士专业理论知识及技能水平，值得临床推广应用。但是，本次演练还存在因心脏外科医生、麻醉科医生、体外循环科医生的专业性质不同，专科性很强，尚未有针对各专科演练后的评价指标，未来将进一步完善并开展相关的研究。