手指末节断指再植

王占忠，韩增武

（1.丰宁满族自治县医院 骨科，河北 承德 068350；2.故城县医院 骨二科，河北 衡水 253800）

手指是人类与外界接触最多、最精巧的器官。手指末节几乎在手的任何使用中均发挥作用，因此也最容易受到损伤。手指末节具有非常独特的解剖构造，指腹为高度分化的感觉器官，被誉为“人的第二双眼睛”[1]。末节在手外科里指的是中节指骨远侧1/3以远的部分。目前，随着显微外科技术的不断提高，末节断指再植的成功率高达90%以上，离断而能再植的平面已达指甲1/2水平[2]。重视末节损伤是手外科、显微外科永恒的课题。

1 末节断指再植的发展史

1977年以前不少学者认为中节中段以远的断指再植难以成活，并认为这些伤指残端缝合后并无功能障碍，而不主张再植。当时的文献对末节的断指是否适宜再植，存在争论。Corry[3]认为近侧指间关节以远的断指难以再植成功。Frykman[4]仅推荐对近侧指间关节及其以近的断指作再植。Miller[5]不赞成再植手指中节中部以远的断指。吉津[6]认为手指中节中部以远离断并无功能上的妨碍，再植意义不大。也有不少作者在认识上或实践中持不同观点。松田[7]曾做了7例末节断指再植手术，成活3指。孙峰[8]在1978年有5例末节断指再植成功的报道。张友成等[9]对末节断指再植仅行原位缝合，49指中成活与部分成活32指，总成活率为65.5%，而在远侧指间关节与甲根之间平面离断的12指中只有2指部分成活。程国良等[10]对末节手指血管神经深入解剖研究并最早应用显微外科技术再植成活32指，不仅外观恢复原状，而且功能较好，成功率94%，在此基础上提出末节断指适应再植。1983年孙雪良[11]报道36指末节断指，再植成活27指，成功率75%。范启申等[12]报道430例503指末节断指，采用吻合血管的方法进行再植，成活464指，成活率92.2%。

2 手指末节的解剖学特点

程国良等[13]根据5个成人新鲜离体末节手指的显微镜下解剖及17个远侧指间关节水平离断手术的观察，对远侧指间关节附近的动静脉及神经等解剖学方面得到如下认识。

2.1动脉

手指末节的动脉是指固有动脉的末梢，指固有动脉在近侧两节与指固有神经一起走行，神经位于内掌侧，动脉位于外背侧，这一关系永恒不变。到达末节指骨基底，指固有动脉开始分支，一支作为指固有动脉的延续直达指端，并有分支走向指背，其血管外径为0.4～0.6 mm；另有一支向指腹中央走行，与对侧分支在中央汇合形成动脉弓，其血管外径为0.4～0.7 mm，又从动脉弓向远侧发出3～4条动脉到指端。

2.2静脉

手指血液回流主要靠指背浅静脉，手指末节小静脉起于指甲两侧，在甲床近端汇合成指背中央小静脉，在指间关节附近静脉的外径为0.4～0.7 mm，行走于末节指背两侧的静脉由于局部结缔组织致密，血管外径较细，不适宜做血管吻合。手指掌侧静脉较丰富，走行大致恒定，来自指端的静脉在掌侧大致汇合成三支，其中较大的一支紧贴于掌侧中线，外径0.4～0.6 mm，另外两支在指神经血管束的两旁（部分人缺如），外径0.3～0.5 mm。由于掌侧静脉管壁薄且不易寻找，要求缝合技术较高才能成功。

2.3神经

指固有神经在末节基底部时分支增多，分布至指尖与指腹，该处神经较粗，在显微镜下能做接合。

3 末节断指再植分型

1980年以来，对于末节解剖结构认识不断加深，再植技术日趋成熟，因此对其分型提出多种方法，主要有Yamano[14]分型，将末节断指分为三区：Ⅰ区为指动脉远侧掌横弓以远区域；Ⅱ区为远侧指间关节至指动脉远侧掌横弓之间的区域；Ⅲ区为中节指骨远侧1/3处至指间关节的区域。张友成等[15]将末节断指分为四区：Ⅰ区为末节指骨以远；Ⅱ区为甲弧影以远；Ⅲ区为甲弧影部位；Ⅳ区为甲根至远侧指间关节部位。孙雪良[11]将末节分为3个水平，远侧指间关节至甲根处离断，甲根至甲弧影缘处离断，甲弧影缘以远处离断。对于任何一种分型，目的只有一个，就是指导治疗。以上三种分型，Yamano分型指动脉远侧掌横弓在体表的定位没有提出，不能提供术前准确的分型及治疗计划，张友成和孙雪良分型是以甲弧影、甲根为标志，而甲弧影在不同的人群，大小和形状也不同，另外也没有涉及中节指骨以远至指间关节，显然这两种分型都不能提供精确的治疗计划。但是以上三种分型的重大意义在于它提出了动脉弓、甲弧影、甲根这些解剖学概念，这些部位有一个共同的特征，即不能吻合指背静脉，只能吻合指腹静脉。1996年，章伟文等[16]根据大量的解剖数据，提出指动脉弓的体表投影，也就是指腹罗纹中心，将末节断指分为三型：Ⅰ型为远侧指间关节至甲根处；Ⅱ型为甲根处至罗纹中心的区域；Ⅲ型为罗纹中心以远的区域。这个分型指出了血管的体表投影，便于临床指导治疗，可以说是对Yamano分型的补充。

4 末节断指再植的治疗方法

2006年9月-2014年12月，我们共完成末节再植130例，年龄18个月～65岁。手术均在臂丛神经阻滞麻醉成功后，患者取平卧位，双氧水、生理盐水冲洗创面3遍，碘伏消毒，生理盐水再次冲洗，气压止血带止血。剪去创缘2.0 mm，充分暴露创面，根据伤情适当咬平缩短指骨，显微镜下清创，分别找出近、远端指动静脉及神经，并标记，0.8 mm或1.0 mm克氏针（贯穿、交叉、单斜）固定指骨，根据Yamano分型按以下方法再植。

4.1Ⅲ区损伤

有61指用11/0无创伤线吻合两侧指固有动脉及指背静脉2～3根，9/0无创伤线接合两侧指固有神经。3指因血管危象，探查失败坏死行解脱术，成活率95%。

4.2Ⅱ区损伤

损伤平面位于指间关节以远，指动脉弓以近区域的断指44例，用11/0无创伤线吻合动脉，在指腹4、6、8点处可找到口径约0.4 mm指腹静脉，12/0无损伤线吻合指腹静脉。11/0无创伤线接合两侧指固有神经，其中动脉静脉化4例，静脉动脉化5例，其中6例发生静脉血管危象，术后行小切口放血，成活40指，成活率91%。

4.3Ⅰ区损伤

由于指动脉弓或以远的分支损伤，常规吻合血管弓及分支，静脉回流可以吻合指腹静脉，指腹静脉不能吻合时，静脉回流靠侧方小切口放血或甲床放血来维持，一般放血5～7 d，指体即可建立血液循环。指动脉弓分支不能吻合者，考虑原位缝合。吻合指固有动脉11指，吻合指腹静脉7指，小切口放血4指。静脉危象4指，失败2指，成活率81.8%。原位缝合14指，坏死9指，成活率35.7%。

术后处理：绝对卧床，禁止主、被动吸烟，保持室温在25℃左右，常规抗炎、抗痉挛、防凝治疗。一般Ⅰ区、Ⅱ区血管危象不做探查。

术后随访6～24个月，指腹外形好，根据国际手外科联合会周围神经临床效果评定委员会制定的周围神经损伤临床效果评定标准，103例再植末节感觉达到S5，9例达到S4。其中54例行关节融合术。58例保留远侧指间关节，关节屈伸活动度接近正常。末节再植功能很好。

5 末节再植的适应证

田万成等[17]（1991）在对末节手指做解剖研究的基础上实施指尖再植，获得96.7%成活率。指体任意部位的离断，各种原因致伤，只要指体完整，远近端没有多发创伤均适合再植。对于适应证的把握，既不能放的太宽，也不能太严。程国良[18]指出：断指再植的目的是为了恢复一个完整有功能的手。按适应证进行认真的选择，原则是：一能成活，二有功能，三有外形。三者之主是功能。再植成活一个外形差而无功能的手指不能算再植成功。

6 总结

70年代后，末节断指技术日趋成熟，为提高成活率，我国学者做了突出贡献。再植方面最重要的因素之一：重建断指的血液循环。根据远近端动静脉损伤程度可有以下重建方式。

⑴吻合指动脉、指背静脉的常规再植：适用于Yamano分型Ⅲ区损伤。程国良等[19]自1978年12月-1984年3月报道了37例远侧指间关节离断的病例，血液循环重建的方式为吻合指固有动脉和指背静脉，断指全部再植成活。

⑵吻合指动脉、指腹静脉的再植：适用于Yamano分型Ⅱ区损伤。舒正华等[20]报道27例35指末节完全离端应用掌侧静脉再植，其中成活33指，成活率94.3%。但是，往往末节损伤很严重，指动脉及动脉弓、指腹静脉损伤充满不可预见性，这样，重建血液循环的方式也多种多样。

⑶静脉动脉化：在断指再植中，指动脉严重损伤，过于纤细，从远端抽出或多次吻合失败后，原位动脉吻合或行血管移植均不能，将近端的动脉与断指的一条静脉吻合建立供血，称为静脉动脉化。指体的回流靠另外一组静脉[21]。张平等[22]报道8例断指，不过均不是末节，采用静脉动脉化，用指固有动脉与断指的一条静脉吻合，结果8例断指全部成活。

⑷静脉动脉化：指体回流靠小切口放血来实现。

⑸动脉静脉化：远端断指没有静脉，只有动脉弓或分支，将指近端的静脉与断指远端的动脉吻合，称为动脉静脉化。任喜明等[23]报道9例远断端静脉缺损的末节，分别吻合两侧指动脉、近断端的指腹静脉和断指侧动脉，断指全部成活。根据血管条件是否行动静脉转流术，动静脉转流解决了末节断指严重损伤所导致的动静脉缺损的问题，提高了末节断指的成活率。

⑹吻合两侧指动脉：魏长月、任志勇等[24]对30例38指缺乏指静脉的断指进行再植，吻合两侧的指动脉，将一侧指动脉在根部结扎，利用其伴行静脉回流，断指全部成活。

⑺吻合一侧指动脉：陈汝昌等[25]报道甲根部断指再植25例,吻合一侧指动脉，小心解剖指动脉弓,结扎从动脉弓发出的分支，仅保留一条较细分支以减少进入指尖的血流量，不吻合静脉。13例断指顺利成活，12例断指术后轻度暗紫，其中9例行指尖针刺放血后断指成活，3例暗紫未减轻，行小切口放血后，2例成活，1例坏死。可见对末节断指的成功提供一种简便可靠的方法。

⑻吻合一侧指动脉：结扎从动脉弓发出的分支辅助小切口放血。

⑼吻合指动脉：王晓峰[26]报道200指仅吻合一条动脉，静脉回流靠抬高患肢、甲床渗血、侧方小切口放血，全身加强抗凝力度来解决，再植成活率接近98%。

⑽原位缝合：张友成[9]报道成功率65.5%，郑文忠等[27]报道11例末节不吻合血管再植，将近断端清创，保留较长指动脉，不结扎，咬除指骨约0.5 cm；远端清创后咬除关节面，切除约0.5 cm皮肤，克氏针固定，将指动脉置入远断端皮下组织，缝合皮肤。11例均获得成功，随访0.5～6年，外形及功能恢复良好，在设备差、条件简陋的医院也是可供选择的方法之一。王方等[28]报道原位缝合的远端末节断指，有三种成活方式：第一种为传统方法，由正常组织滋养断指近端5.0 mm组织，如果这部分坏死，多为缝线打结过紧所致，超过5.0 mm长度为痂下愈合；第二种为改良方法，类似全厚植皮；第三种为内外滋养，将断指做腹部皮下包埋，使断指组织获得双重滋养，从而获得意外效果。

末节断指在临床上比较常见，目前有上述10种重建血液循环方法供我们参考，要认真细致地清创，以正常血液循环为首选，动静脉转流术虽为非生理性血液循环重建，但临床效果显著，亦值得推广。但也要注意再植最重要的因素，是神经修复，要认真精确地修复神经，遵循神经修复的原则，避免张力，防止重叠[29]；神经缺损的长度是其直径4倍时，则应进行神经移植[30]，神经接合的方法只缝合外膜；避免过度分离神经，要尽量多地吻合血管，有利于指温接近正常，骨愈合快，术后再植手指使用率高，功能恢复好。牢记：再植的目的是为了恢复一个完整的有功能的手指，决不能单纯为了再植而再植。