足部游离静脉皮瓣修复断指合并软组织缺损

冯厚海，倪国骅，卫阔

（中国人民解放军联勤保障部队第988医院焦作院区 骨一科，河南 焦作 454000）

近年来，随着显微外科技术的飞速发展，断指再植技术也在不断提高，对合并皮肤、血管、神经缺损的断指病例[1]，以往多采用前臂静脉皮瓣进行修复，术后部分患者易出现静脉回流障碍[2-3]。2015年3月-2019年3月，我科采用足部静脉皮瓣游离移植修复断指合并局部软组织缺损，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组46例，男22例，女24例；年龄28～60岁，平均（36.2±5.7）岁。其中拇指5例，示指21例，中指8例，环指6例，小指6例。致伤原因：机器挤轧伤15例，齿轮轧伤14例，切割伤6例，重物砸伤8例，其他伤3例。患者断指指体完整，但大多数于近节基底部断裂，无组织连接，伴有血管和神经缺损。

1.2手术方法

患者取仰卧位，选用臂丛神经阻滞麻醉，患侧肢体处于舒张状态，采用上臂气压止血带止血，对患指创面进行常规清创，清除创面内坏死组织。术前根据患指缺损区域的面积、桥接血管的长度等情况寻找合适的静脉皮瓣，本组均采用足部游离静脉皮瓣进行修复。在足背寻找适宜的浅静脉，按照创面形状设计静脉皮瓣，面积需大于缺损面积的10%左右。确保静脉皮瓣轴线与静脉走向一致，沿预先设计路线剪开皮肤、皮下，在静脉皮瓣深筋膜层逐步游离皮瓣，皮瓣内需保留至少1根静脉干，在完成游离皮瓣后，将皮瓣远近端静脉倒置移植于患指，桥接指背静脉和固有动脉。注意观察断指远端皮色变化，若血液循环逐渐好转，皮缘渗血，表明血管吻合良好，可以缝合；如果皮肤缺损严重，不能缝合，可以取腹股沟处或上臂内侧皮片进行植皮。皮瓣面积：10 mm×15 mm～20 mm×30 mm。术后于皮瓣下置引流皮片。

1.3术后处理

术后进行抗感染、抗痉挛、抗凝等治疗；保持卧床状态，抬高患肢，采用灯烤保温；随时监测患指创面情况，如果创面出现水疱，应及时通过针刺抽吸；清淡饮食，禁止吸烟。

1.4临床疗效评价与观察指标

术后观察记录皮瓣的皮温、颜色、静脉回流及毛细血管反应等情况。如皮瓣皮温、颜色正常，未出现静脉回流障碍，毛细血管反应良好，表明临床效果良好；反之，则临床效果欠佳。术后12个月内，对患者进行随访，并且做好恢复情况记录。

2 结果

本组46例断指及指静脉皮瓣全部成活，静脉皮瓣红润，仅有轻微肿胀。术后3 d患指肿胀加重，皮瓣颜色红润转为紫红，7例出现水疱，常规进行穿刺抽吸，清洁消毒包扎；术后1周，水疱结痂，皮瓣颜色逐渐转为深紫色，局部肿胀明显；术后1～2周，皮瓣颜色转为红润，肿胀明显好转；术后15 d，患指皮瓣颜色、皮温与动脉皮瓣相似，无静脉回流障碍，毛细血管反应良好。随访3～12个月，平均（8.2±2.9）个月，大部分患者均需6个月时间恢复，早期静脉皮瓣弹性差，质地欠柔软，随着时间延长，皮瓣张力、皮温、滑动度及弹性均有所改善，半数以上患者6个月后皮瓣触觉、痛觉逐渐恢复，患指功能恢复良好。

3 讨论

手指离断常伴随皮肤、血管损伤，在手术过程中，为了恢复断指的血运，需要进行血管移植[4-6]，如果选择放弃再植或缩短指体再植，术后外观和功能均不能达到满意的效果[7]。临床上常采用邻指皮瓣、腹部皮瓣等术式，术后易出现瘢痕挛缩、皮瓣供区损伤大、手术难度大等缺点，且影响患指外观；此外皮瓣臃肿、关节僵硬，均不利于患指功能的恢复。静脉皮瓣移植可有效解决断指再植中出现的皮肤问题，能够连接血管，有效地重建血运[8]。但静脉皮瓣不是生理性皮瓣，与生理性皮瓣相比较，缺点较明显，易出现皮瓣质地较硬、纤维层厚、组织容易水肿、收缩率大等问题。既往此类患者多采用前臂静脉皮瓣再植修复，术后部分患者出现静脉回流障碍，甚至导致静脉危象[9]。为了使合并软组织损伤的断指术后保留更多的指体功能，本文采用足背游离静脉皮瓣对损伤组织进行修复，因为足背游离静脉皮瓣血管网发育的较好，肤质紧密，并且颜色与手部形似，外观不臃肿，此外由于足背静脉表浅，暴露充分，易于进行血管吻合，可有效缓解静脉皮瓣的不良反应[10]。

静脉皮瓣的成活及其质地与受区基底床、皮瓣面积等多种因素相关[11]。本组46例静脉皮瓣全部成活，术后经过3～6个月的恢复，皮瓣由最初的质地硬、活动度差逐渐转变为柔软，皮瓣张力、皮温、滑动度及弹性均有所改善。多数患者在6个月后皮瓣触觉、痛觉逐渐恢复，患指功能恢复良好。静脉皮瓣移植有以下注意事项：⑴术前需根据患者的具体情况提前设计静脉和皮瓣，皮瓣内需要至少保留1根静脉干；⑵采用静脉皮瓣行断指再植，术后有可能出现静脉回流障碍，出现瘀血现象，降低静脉皮瓣的成活率，影响治疗效果；⑶如患指存在血管缺损，需连接血管，桥接动脉远近端，并将静脉皮瓣倒置，确保指体远端供血通畅。

综上所述，足部游离静脉皮瓣治疗断指合并软组织缺损，临床治疗效果满意，成活率高，并且足部供区缺损较小，术后具有较好的功能和外观，具有一定的临床推广价值。