减重平板步行训练对不完全性脊髓损伤患者的康复效果观察

王晓亮 吴文广

山西省荣军医院康复医学部，山西省太原市 030012

脊髓损伤是一种由创伤、疾病(结核、肿瘤、脊髓炎等)或先天性因素(畸形)导致脊髓结构及功能损伤的中枢神经系统疾病，患者损伤平面以下可有不同程度的感觉、运动及括约肌功能障碍，伴肌张力异常和(或)病理反射，其为一种严重的致残性疾病，患者身心及家庭、社会的负担沉重。中枢神经损伤后的运功、感觉功能重建是临床神经科学中最具挑战性的问题之一，随着康复医学研究的进展，目前已普遍认为大脑功能中间理论以及神经的可塑性是中枢神经损伤后功能康复的理论依据[1]，而长时程的合理运动训练可促进和加强感觉、运动皮质连接，神经环路的再生及重建。本文旨在观察减重平板步行训练(BWSST)用于不完全性脊髓损伤患者的康复效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月—2018年6月在我院行康复治疗的不完全性脊髓损伤患者42例，患者均经影像学检查确诊，脊髓损伤为创伤所致，经椎管减压+内固定术治疗，脊柱稳定性良好，无听力或语言障碍；将生命体征不稳定，完全性脊髓损伤，伴四肢骨折，合并心脑血管疾病或重要脏器功能不全，伤前即有骨关节系统病变及影响步行功能的疾病，伴精神或认知功能异常等患者排除在外。以电脑生成的随机数将患者分为两组：常规组22例，男16例、女6例，年龄19～51岁，平均年龄(36.43±5.22)岁；受伤至开始康复治疗时间2～8个月，平均时间(4.72±1.45)个月；致伤原因：交通伤11例、高处坠落6例、压砸伤5例；胸髓损伤14例，腰髓损伤8例；美国脊柱损伤协会(ASIA)分级C级16例、D级6例。BWSST组20例，男15例、女5例，年龄20～50岁，平均年龄(35.86±5.30)岁；受伤至开始康复治疗时间2.5～10个月，平均时间(5.03±1.53)个月；致伤原因：交通伤8例、高处坠落6例、压砸伤6例；胸髓损伤13例，腰髓损伤7例； ASIA分级C级15例、D级5例。本次研究获得医院医学伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。两组患者年龄、性别、开始康复治疗时间、致伤原因及部位、ASIA分级等基线资料无统计学差异(P>0.05)，可进行比较。

1.2 方法 常规组给予常规综合康复治疗，包括肌力及肌耐力，关节活动度，转移，平衡，神经肌肉促进技术，轮椅和矫形器具使用，步态及步行，日常生活活动能力训练，同时配合针灸、神经肌肉电刺激、按摩、理疗等。BWSST组在常规综合康复治疗基础上加用减重平板步行训练，仪器为德国h/p/cosmos公司生产的减重步行训练系统，将减重吊带缚于患者腰臀部，注意松紧度适宜，两端于悬吊支架对称固定；初始减重量设置原则为保持髋膝伸直位时所能承受的身体最大重量，一般在体质量的30%～50%；初始平板坡度为0°，运行速度为0.1～0.3m/s；依据患者下肢肌力、主观用力及运动能力调整等步行功能恢复情况，循序降低减重量和提高平板运行速度，但须在确保步行轨迹和节律基本正常的前提下进行。训练初期至少有两名治疗师协助控制站立时的伸膝、伸髋，步行时屈曲髋、膝、踝关节以维持正确的摆动相，随患者功能恢复情况逐步减少辅助。每次训练时间30min，1次/d，每周训练6d休息1d。连续训练3个月后评定康复效果。

1.3 观察指标 分别于干预前后采用Berg平衡量表(BBS)评估患者的躯干平衡能力，包括坐、站，坐—站转换，床—椅转移以及站立活动等方面共14项，总分56分，得分与躯干平衡能力呈正比；脊髓损伤步行指数Ⅱ(WISCIⅡ)评估患者的步行功能，以完成10m步行所需接受他人身体接触的帮助、辅助设备以及支具的程度为依据，从0级(无法站立和步行)～20级(无须任何辅助步行10m)，分级与步行能力呈正比；脊髓独立性评定量表Ⅲ(SCIMⅢ)评估患者日常生活活动能力，测评自我照顾、呼吸和括约肌管理以及移动能力三个方面的功能独立性，分别赋值20、40、40分，总分100分，得分与日常生活活动能力呈正比[2-3]。

2 结果

两组干预前BBS评分、WISCIⅡ分级、SCIMⅢ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后BWSST组上述指标均高于常规组，且差异显著(P<0.01)。见表1。

表1 两组干预前后BBS评分、WISCIⅡ分级、SCIMⅢ评分比较

3 讨论

减重平板步行训练(Body weight support treadmill training，BWSST)可由悬吊系统对患者进行减重，电动平板带动进行有节律的重复步行运动，有效解决了脊髓损伤患者因下肢肌力、平衡及协调能力以及姿势控制能力受限等因素导致的步行训练困难问题；其构造了一个非代偿发展且安全的活动形式，将负重、迈步和平衡有机结合，通过真实步行环境中对步态循环的强制性训练，达到建立正常步态模式，提高肌力和平衡能力，进而促进步行功能恢复的目的[4]。在脑卒中、脑创伤、脊髓损伤患者，脑瘫、格林—巴利综合征等神经系统疾病等患者的功能康复中得到广泛应用。

本文将采用常规综合康复治疗的不完全脊髓损伤患者作为对照，探讨加用减重平板步行训练对康复效果的影响，结果显示：BWSST组干预后BBS评分、WISCIⅡ分级、SCIMⅢ评分均明显高于常规组(P<0.01)，可能与BWSST如下作用机制有关：(1)脊髓损伤后具备自发性和任务依赖性可塑机制，而后者需要特殊的训练方式启动并以持续的刺激维持，BWSST为一种强迫性的主动运动，双下肢负重及迈步动作可激活位于腰骶段脊髓运动池的中枢模式发生器(CPG)，一方面可影响相关神经元反射通路，使损伤部位周围神经细胞通过轴突侧支发芽重新建立联系，增加神经元活动，产生节律性的肌肉运动；另一方面其能够产生输出信号并向皮质下的运动功能区传导整合入脊髓反射途径，加强运动中枢对运动行为的控制，使运动模式规范化[5]。(2)5羟色胺(5-HT)为中枢神经系统单胺类递质，广泛参与脊髓内单突触、多突触反射，与运动控制和调节功能密切相关。动物实验结果表明，BWSST可诱导脊髓损伤模型大鼠脊髓背侧的5-HT释放量明显增加，并打开其下行传导通路，促进运动功能的改善。试验组大鼠脊髓损伤的行为学评分(BBB评分)相较于干预前及对照组均明显提高，且脊髓内5-HT表达与BBB评分呈正相关[6]。(3)包括脑源性神经生长因子(BDNF)在内的多种与神经再生相关的神经营养因子参与脊髓重塑过程，BWSST可诱导神经生长因子及其受体表达上调。BWSST可使神经、肌肉分泌的神经源性营养因子反馈性增加，减轻脊髓的继发性损害；增强神经肌肉电活动，延缓肌细胞凋亡，在缓解肌肉萎缩的同时使之抗疲劳能力增加。而步行能力的改善有助于增强不完全脊髓损伤患者心肺功能，及对膀胱、直肠的控制能力，使其活动范围和能力增加，促进了日常生活功能独立性的提高。

综上所述，不完全性脊髓损伤患者在常规康复治疗的同时配合减重平板步行训练，对改善平衡能力、步行功能以及日常生活功能独立性均有显著效果，值得临床进一步研究推广。