羊膜腔灌注在中孕死胎合并羊水过少引产中的运用

吴金保，史玉霞*

（无锡市妇幼保健院产科，江苏 无锡 214002）

中孕死胎合并羊水过少引产难度较大，并发症多，在引产时先行羊膜腔灌注，再行羊膜腔内注射依沙吖啶注射液引产，提高引产的成功率，降低并发症，减少孕妇对引产的恐惧感，确保了医疗安全，现将研究结果整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年10月在无锡市妇幼保健院住院，中孕死胎合并羊水过少孕妇13例，作为研究组，选取同期中孕死胎无合并羊水过少孕妇14例，作为对照组，两组均排除既往心、肝、肾、严重贫血、妊娠期高血压疾病及甲状腺功能亢进等并发症，所有病例均无发热及明显的阴道炎症和宫内感染等疾病。

1.2 方法

研究组中孕死胎合并羊水过少引产时先行羊膜腔灌注，再行羊膜腔内注射依沙吖啶注射液，通过向羊膜腔先注入适量生理盐水，观察生理盐水进入羊膜腔后流动性好，羊水在宫腔内翻滚，出现液性平面，增加羊水容积，增加羊水量，提高宫腔压力，可明确穿刺针尖在羊膜腔内，再注入依沙吖啶注射液100mg，对照组中孕死胎无合并羊水过少引产时行羊膜腔内注射依沙吖啶注射液100mg，对两组产程进行客观数据记录，监测产程进展情况。

1.3 临床观察指标

观察并记录研究组羊膜腔灌注的生理盐水量、两组有无二次手术、引产成功率、手术至分娩的时间、分娩总产程、产后出血量、宫颈裂伤和会阴裂伤情况。

1.4 统计分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较采用配对样本t检验，计数资料组间比较采用x2检验。

2 结 果

2.1 两组孕妇的一般资料对比

研究组13例孕妇年龄22～47岁，平均年龄25.93±10.32岁；体重52～79千克，平均体重62.14±9.72千克；孕周21～27周，平均孕周23.51±3.67周。对照组14例孕妇年龄24～44岁，平均年龄26.81±11.04岁；体重49～81千克，平均体重63.32±10.18千克；孕周22～27周，平均孕周24.77±4.83周，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 研究组13例羊膜腔灌注的生理盐水量90～185毫升，平均为129.47±23.39毫升，研究组13例手术操作均一次成功，无二次手术，引产均成功，顺利分娩；手术至分娩的时间17～41小时，平均为20.06±8.17小时；分娩总产程4～19小时，平均为10.38±7.95小时；产后出血量180～470毫升，平均为267.31±92.73毫升；宫颈裂伤1例，无会阴裂伤。对照组14例手术操作均一次成功，无二次手术，引产均成功，顺利分娩；手术至分娩的时间15～49小时，平均为19.91±9.28小时；分娩总产程5～18小时，平均为9.79±8.16小时；产后出血量170～460毫升，平均为273.52±99.27毫升；宫颈裂伤1例，无会阴裂伤。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎，胎死宫内后易发生宫内感染和母体凝血功能障碍，死胎滞留于宫内超过4周以上，母体发生弥漫性血管内凝血机会增多，可引起分娩时的严重出血[1]；死胎患者血液D-二聚体水平高于正常孕妇，纤溶酶活性增强，胎盘组织退行性变后释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内的凝血因子，母体容易发生弥漫性血管内凝血[2]，因此，发生死胎后应该及时终止妊娠。中孕死胎引产常规方法是羊膜腔内注射依沙吖啶注射液，一般在手术24至48小时以后开始宫缩发动，依沙吖啶注射液注射到羊膜腔内后，主要作用于胎盘胎膜，药物通过酶作用使细胞分解、坏死，可使蜕膜细胞变性坏死，溶酶体崩解，释放磷脂酶，促进花生四烯酸转化为前列腺素，引起宫缩，促使宫颈管缩短，宫口扩张，胎儿胎盘娩出，因其安全范围大，成功率高，具有简便、有效等优点，是临床上最常用的中期妊娠引产方法。

中孕死胎发生后，孕妇体内缩宫素受体少，对缩宫素敏感性低，采用缩宫素引产成功率低，同时胎儿死亡后羊水被吸收，继发性羊水过少，甚至无羊水，手术时羊膜腔穿刺变得非常困难；甚至不能判断穿刺针尖的位置，引产时困难很大。胎位异常时，穿刺针有可能插入胎体，发生依沙吖啶注射液注入胎体，因死胎血液循环停滞，药液仅作用于局部，不能作用于胎盘胎膜，致内源性前列腺素的释放减少，不发动宫缩，易发生引产失败。中孕时宫颈条件差，不成熟，在引产过程中，宫缩发动进入产程后与宫颈成熟不同步，易发生产程延长，同时羊水过少，羊水的润滑作用减少，产程延长甚至产程停滞，并发生宫颈裂伤会阴裂伤等软产道损伤。本研究通过羊膜腔灌注，增加羊水量，宫腔内注射依沙吖啶注射液均一次成功，引产均成功，宫颈裂伤和会阴裂伤发生率很低。

胎儿在宫内生长发育及运动必须依靠羊水提供的内环境，正常的羊水量可以预防胎儿畸形。妊娠中期即孕14～27周，是胎儿生长发育的重要阶段，若此时出现羊水过少，影响胎儿的生长发育，胎儿畸形发生率高，并出现胎盘功能低下，脐带受压，胎儿缺血缺氧，严重的可造成胎儿死亡[3]。因此，羊水过少与死胎互相影响，羊水过少可以造成胎儿死亡，胎儿宫内死亡后亦可以发生羊水过少。江夏丽[4]对死胎原因也进行了许多研究，发现死胎原因有胎儿因素、胎盘因素、脐带因素、母体因素等，其中出生缺陷居死胎原因之首。

羊膜腔灌注后增加了宫腔内羊水量，恢复了前羊膜囊的楔形作用，有利于诱导宫缩及促进宫颈软化，利于产程进展。宫腔内羊水量增加后，在产程中缓解了宫腔压力，增加了羊水的润滑作用，减少了不协调宫缩，减轻了分娩时宫缩痛。有研究[5]表明，羊膜腔灌注在羊膜腔内注入生理盐水后再注入依沙吖啶注射液引产，宫缩发动时间及胎儿娩出时间明显缩短，产妇引产时的腹痛感减轻，产后出血量减少，引产成功率高。本研究采用依沙吖啶注射液羊膜腔内注射引产前先行羊膜腔灌注，通过羊膜腔灌注向羊膜腔先注入适量生理盐水，观察生理盐水进入羊膜腔后出现液性平面，增加羊水容积，增加羊水量，提高宫腔压力，可明确穿刺针尖在羊膜腔内，注入依沙吖啶注射液，提高了手术成功率。

因此，在中孕死胎合并羊水过少引产时，先行羊膜腔灌注，再行羊膜腔内注射依沙吖啶注射液，可以提高引产的成功率，减少孕妇对引产的恐惧感，减少医疗纠纷，降低引产并发症，确保了医疗安全，值得推广。